Nová oblast špičkové laboratorní medicíny, ve které se chce společnost SYNLAB také prosadit, a tím uzavřít pomyslný kruh kompletního laboratorního portfolia, je patologie.
Co vlastně je patologie?
Patologická anatomie neboli patologie je mimořádným a velice důležitým lékařským oborem. Jedná se o základní lékařský obor zabývající se především morfologickou diagnostikou z cytologických, bioptických a autoptických vzorků tkání. Analyzuje mechanizmy vzniku a rozvoje chorob (etiologie a patogeneze) a jejich projevy. Vychází tedy ze studia tkání a jejich morfologických změn na základě podnětu, který je vyvolán patologickou změnou buněk, tkání či orgánů na molekulární úrovni. Z tohoto důvodu se nejnovější modalitou stává molekulární diagnostika. Prerekvizitou pro studium patologie je obecná a speciální histologie, která má za úkol seznámit s morfologií patologicky nezměněné tkáně. Jen díky těmto znalostem pak může patolog v nástavbovém studiu rozeznat patologické morfologické změny. Záměrně zdůrazňuji „morfologické“, neboť v současném kontextu, kdy anatomická patologie přechází v patologii klinickou, jež přímo rozhoduje o prognóze a terapii pacienta, je nutné využití daleko sofistikovanějších metod, jako je imunohistochemie, která detekuje změny na úrovni proteinu, ale hlavně molekulárně biologické a cytogenetické metody, které detekují změny na úrovni genů.
Pokud se podíváme na vývoj, tak název patologická anatomie vychází ze zákona č. 95/2004 Sb., nověji je vyhláškou č. 361/2010 Sb. obor nazýván patologie, tedy stejně jako obecný obor. Náplní a posláním odpovídá lékařský obor patologie anglickému oboru Anatomical Pathology i Surgical Pathology, s postupným vývojem farmakoterapie onkologických onemocnění se ale překrývá s oborem Clinical Pathology. Lékař, který je atestován v oboru patologie, se nazývá patolog a je oprávněn samostatně provádět i uzavírat veškerá nekroptická, cytopatologická a bioptická vyšetření. Molekulární vyšetření jsou pak nutná konzultovat a interpretovat s molekulárním biologem, který má většinou atestaci z lékařské genetiky a specializuje se na oblast molekulární patologie a onkologie.
Nekroptické vyšetření znamená, že jde o celkové vyšetření mrtvého od pitvy po vyhodnocení histopatologických preparátů za účelem kontroly správnosti klinických diagnóz. Jedná se v podstatě o poslední vyšetření, které je danému člověku hrazeno ze státního zdravotního pojištění.
Histopatologická diagnostika bioptických vzorků spočívá v zevrubném studiu stavby tkáně odebrané např. během drobného chirurgického výkonu. Většinu práce patologa představuje diagnostika materiálů odebraného ze živých pacientů za účelem screeningového vyšetření nebo stanovení diagnózy či rozsahu onemocnění. Toto vyšetření je nezbytné pro histologickou verifikaci, která je jedinou možností pro konečné stanovení onkologického onemocnění a následné zahájení terapie.
Speciální oblastí je tzv. peroperační diagnostika, kdy se histopatologická diagnostika provádí během vlastního chirurgického výkonu a podle nálezu patologa se volí rozsah prováděného výkonu. Rychlé zpracování je jen orientační, proto je vždy nutné dovyšetření dle běžného postupu.
Cytologická diagnostika potom spočívá ve studiu změn jednotlivých buněk získaných například stěrem ze sliznice děložního hrdla, kdy se jedná o screeningovou diagnostiku karcinomu čípku, nebo sedimentací moči, odebráním likvoru či odběrem buněk v průběhu bronchoskopického vyšetření pro provedení cytopatologické diagnostiky.
Moderní metodou a diagnostikou poslední doby jsou sofistikované metody a takzvaná molekulární patologie. Tento obor je naprosto odlišný, a to hned v několika bodech. Jednak, jak již zaznělo na začátku, patologie je striktně morfologický obor, což znamená, že má za úkol detekovat cytomorfometrické rozdíly buněk a určit je jako patologické. Je pravdou, že nedílnou součástí je imunohistochemický průkaz proteinů, což není morfologická metoda, ale pouze kvalitativní průkaz jeho přítomnosti, či nepřítomnosti, ovšem pouze v morfologickém kontextu. Dalším, a to naprosto zásadním bodem je fakt, že ve všech oblastech laboratorní diagnostiky, kam včetně patologie patří také biochemie, hematologie atd., jsou sledovány důsledky změn. Změn, které u všech nemocí vznikají na molekulární úrovni, a jejichž důsledkem je u biochemie diagnostikovaný analyt nebo právě změna morfologie buněk v případě patologie. Diagnostika v molekulární patologii ovšem sleduje a určuje příčinu těchto změn, a to je mimořádný posun, který v budoucnu změní pohled na celou laboratorní diagnostiku, hlavně v souvislosti s klinickým dopadem.
Bioptická vyšetření (histopatologie)
Základní histopatologickou diagnostikou je však bioptické vyšetření vzorku. Úlohou bioptického vyšetření je zpracování a diagnostika vzorků tkání získaných z těla živého pacienta během hospitalizace v průběhu chirurgického výkonu nebo v rámci ambulantního zákroku. Následně jsou zpracovány všechny tkáně vyjmuté z těla pacienta. V závislosti na velikosti a charakteru vzorku trvá takové zpracování a vyšetření od několika málo pracovních dnů u malých vzorků až po deset či více pracovních dnů u vzorků větších, které navíc například obsahují kostěnou nebo zvápenatělou tkáň vyžadující časově náročné odvápnění či jiné procedury. Ke správné diagnostice bývá také často zapotřebí použití speciálních barvení nebo imunohistochemických vyšetření.
Postup zpracování bioptického materiálu je poměrně složitý a vyžaduje zkušený přístup histologické laborantky. Celý postup začíná fixací materiálu fixačním roztokem, v převážné většině 10% roztokem pufrovaného formaldehydu. Během fixace dojde k „zakonzervování“ tkáně, a tím k její ochraně proti autolýze a hnilobě, která může znemožnit kvalitní morfologickou diagnostiku. Přefixování tkáně zase může fragmentovat DNA a znemožnit následnou molekulární diagnostiku. Pokračuje se přikrojením materiálu pro dostatečný počet menších vzorků určených k následnému zpracování. Dalším krokem je odvodnění pomocí odvodňovacího automatu, kde dojde ke kontaktu tkáně s řadou alkoholů, xylenem až po zalití do parafínu. Výsledkem je odvodnění tkáně a její prosycení parafínem. Nakrájení bločků je provedeno pomocí mikrotomů na řezy tenké 2–5 mikronů a nanesení (přichycení) řezů na sklíčko. Obarvení preparátů se provádí základní metodou hematoxylin-eosin, případně za pomoci jiných dalších barvících metod. Následně je preparát zamontován a je připraven k mikroskopickému vyhodnocení morfologických změn v tkáni lékařem a stanovení diagnózy. Závěr patologa pak obsahuje základní diagnózu např. karcinom prsu, pigmentový névus a podobně, typ onemocnění, informaci o prognóze (tzn. stupeň diferenciace tumoru), proliferační aktivitě a další či o možnosti citlivosti tumoru na určitý specifický protinádorový lék. K tomu se využívají další speciální laboratorní metody a barvení. Ze speciálních laboratorních metod se využívá vyšetření imunohistochemické, imunofluorescenční a elektronově mikroskopické.
Nejčastěji je využívána imunohistochemie. Jedná se o metodu zobrazování určitých molekul (proteinů) v buňce nebo na jejím povrchu, např. receptorů. Používá se specifická protilátka proti příslušnému epitopu sledované molekuly, ta se naváže na molekulu a následně se obarví (peroxidázová reakce). V mikroskopu jsou pak barevně znázorněny a interpretovány oblasti, ve kterých je sledovaná molekula přítomna (cytoplazmatická, membránová, jaderná pozitivita). Využívají se jak polyklonální, tak monoklonální protilátky, a to formou přímé či nepřímé imunohistochemie.
Cytologie
Cytologické vyšetření je oblast patologie, při které se pomocí světelného mikroskopu hodnotí barevně znázorněné buněčné populace získané stěrem či výtěrem z genitálního traktu ženy. Vyšetřování gynekologické cytologie hrazené pojišťovnou zahrnuje onkologické i funkční vyšetření stěrů z cervixu a vaginální sliznice, vulvy a endometria. Naší snahou je uvést do širokého povědomí, spolu s klasickým cytologickým vyšetřením, také samoplátcovskou metodiku ve vyhodnocení gynekologické cytologie – ThinPrep PAP test. Ta je díky použití moderní technologie Liquid based cytology (LBC, cytologie v tenké vrstvě) v kombinaci s nástavbovým systémem automatického zpracování digitálního obrazu a napojení na automatické mikroskopy nejlepší cytologickou metodou na trhu.
Součástí moderní cytologické diagnostiky je i testování přímého průkazu HPV infekce pomocí molekulárních metod PCR, včetně určení typu. Existuje poměrně velké množství HPV testů. Tyto testy většinou detekují DNA lidských papilomavirů. Pokud jsou však založeny pouze na detekci DNA, při pozitivitě ukazují pouze to, že jsou viry v organismu přítomny. Druhý typ, který je založený na testování mRNA, ukazuje, že se viry v organismu inkorporují do epitelií. Prokazují totiž aktivní virus exprimující virové proteiny virových genů E6 a E7, díky nimž dochází k onkogenní transformaci infikované buňky na nádorovou (karcinogeneze), která ohrožuje život pacientky. V nabídce naší laboratoře je i samoplátcovský test mRNA, další, jenž rozšiřuje portfolio moderní patologie.
V případě nejasné či pozitivní cytologie a přítomnosti HPV infekce využíváme metody molekulární patologie, jako je například QIAsure Methylation multiplex PCR test. Test QIAsure Methylation je multiplex PCR test v reálném čase specifický pro metylaci, určený k detekci hypermetylace promotorů genů FAM19A4 a hsa-mir124-2. Test je vhodný jako kontrola pro ženy s pozitivním testem na lidský papilomavirus (HPV), a to pro zjištění, zda je nutné provést kolposkopii nebo jiné kontrolní postupy a také jako kontrolní test pro ženy, u nichž se ve výsledcích PAP testu nacházejí atypické skvamozní buňky neurčeného významu (ASC-US). Díky testu je možné oddálit invazivní zákrok konizace a tím vznikající problémy s otěhotněním.
Molekulární patologie
Molekulární onkologie se zabývá studiem dysregulace procesů souvisejících se vznikem a rozvojem nádorového onemocnění a sleduje mutační změny mající vliv na nádorovou transformaci. Jejím úkolem je za prvé subtypizovat nádor na molekulární úrovni a doplnit tak histologické a imunohistochemické vyšetření, za druhé profilovat pacienta vhodného k nasazení cílené onkologické terapie tzv. prediktivní diagnostika, za třetí ukázat na prognózu onemocnění a za čtvrté stanovit senzitivitu na podanou terapii, tzv. farmakogenomiku. Využívá přitom technik molekulární biologie a výsledky dává do kontextu s bioptickým nálezem. Molekulární patologie je tak nedílnou součástí nejen diagnostiky, ale i klinické onkologie, která přímo navazuje na systémovou léčbu. Vlastní prediktivní diagnostika pak využívá biomarkerů, které prokazují přítomnost cílových molekul, reagujících s podanými léky. Léky využívané k těmto účelům mají charakter inhibitorů malých molekul, většinou proteinkináz (např. imatinib, gefitinib) nebo monoklonálních protilátek (např. transtuzumab, cetuximab, panitumumab atd.). Inhibicí cílových molekul signálních drah tak přímo ovlivňujeme mitotickou aktivitu nádorových buněk, popřípadě aktivaci komplementu a zprostředkovanou buněčnou cytotoxicitu v případě terapeutických monoklonálních protilátek. Jednotlivé markery a algoritmus vyšetřování v rámci prediktivní diagnostiky jsou dostupné v tzv. Modré knize vydávané Českou onkologickou společností ČLS JEP (ČOS). V současné době prediktivní diagnostika zahrnuje široké spektrum markerů, jejichž testování je možné různými metodami. Zahrnuje imunohistochemická vyšetření (PD-L1, ALK, ROS1, HER2, MSI, ER, PR), cytogenetická vyšetření (ALK, ROS1, HER2) a genetická vyšetření (EGFR, KRAS, NRAS, BRAF, BRCA1/2, MSI).
Naše vize a snaha
Prioritou společnosti SYNLAB je nabídnout kompletní laboratorní diagnostické portfolio. Tím je i morfologická diagnostika zahrnující jak cytologii, která vznikla v Českých Budějovicích, tak i kompletní bioptickou diagnostiku histologických vzorků ve spolupráci s MUDr. J. Nožičkou. Vše v kontextu kompletního laboratorního komplementu za použití všech moderních dostupných metod v oblasti histologického barvení a imunohistochemie (využití širokého spektra diagnostických protilátek), ale také molekulární diagnostiky. Komplement společnosti SYNLAB zahrnuje biochemii, hematologii, sérologii, genetiku, imunologii, ale i mikrobiologii, a tak poskytuje našim pacientům kvalitní diagnostiku tak, jak se od moderní laboratorní medicíny, která je přímým partnerem klinické medicíny, očekává. Takto komplexní laboratorní propojení je jedinou cestou, jak dosáhnout terapeutického úspěchu!
Autor:
RNDr. Ing. Libor Staněk, PCTM
