RNDr. Ing. Libor Staněk, Ph.D., PCTM
Odborný zástupce pro genetická vyšetření
synlab czech s.r.o.
ÚVOD
Karcinom děložního hrdla patří mezi časté malignity v populaci žen v České republice s narůstající incidencí a ročně je rakovina děložního čípku diagnostikována přibližně u 800 žen. Tento zhoubný nádor může postihovat ženy v jakémkoli věku. Problém je, že postižené ženy si obvykle onemocnění dlouho nevšimnou, neboť příznaky se objeví až v pokročilém stadiu zhoubného nádoru. Byla signifikantně potvrzena kauzální souvislost mezi lidským papillomavirem (HPV) a karcinomem děložního hrdla. Až 80 % žen se během svého života s touto infekcí setká, ale většinu infekcí eliminuje jejich imunitní systém. Důležitým krokem k udržení zdraví žen je každoroční preventivní prohlídka u gynekologa. Její klíčovou součástí je cytologické vyšetření, známé také jako PAP test. Ten pomáhá včas odhalit případné změny na děložním čípku, které mohou vést k jednomu z nejčastějších nádorových onemocnění žen. Technicky sofistikovanější metodou je tzv. tekutá cytologie, která využívá laboratorní zpracování stěru. Díky této nové metodě testování je nyní možné doplnit tento stěr o průkaz HPV infekce popřípadě o tzv. mRNA test, který zvýší pravděpodobnost odhalení nádorových onemocnění u nejasných cytologických nálezů.
CYTOLOGICKÝ SCREENING
Základní skríningovou metodou je v současné době konvenční cytologie, kdy se pod mikroskopem provede hodnocení v cytologické laboratoři. Cytologickém vyšetření je založeno na stěru z hloubky endocervikálního kanálu s následným hodnocením buněčné populace genitálního traktu ženy. Vyšetřování gynekologické cytologie hrazené pojišťovnou zahrnuje onkologické i funkční vyšetření stěrů z cervixu, vaginální sliznice, vulvy a endometria. Spolehlivost této metody závisí na kvalitě odběru a zkušenostech hodnotícího cytologa laboratoře. Přesto spolehlivost záchytu závažných změn je pouze 70 80 %, což je dané technickými možnostmi a limity lidského oka.
TEKUTÁ CYTOLOGIE
Novější metodou je pak ThinPrep PAP test neboli tekutá cytologie (LBC), při níž se štěteček s odebraným vzorkem vyplachuje ve speciálním konzervačním roztoku. Výhodou je, že se do něj buňky snadněji uvolňují a získáme tak veškerý setřený materiál. Další výhodou je zpracování v laboratoři, při kterém separujeme čisté epiteliální buňky, bez příměsi hlenu, bakterií nebo krve, které následně barvíme. V porovnání s konvenční cytologií, při které se buňky natírají na sklíčko a ihned barví, jsou buňky z média LBC rovnoměrně rozprostřeny na sklíčku v tenké vrstvě, takže stěr je potom lépe diagnostikovatelný v mikroskopu. Díky tomu je spolehlivost této metody více než 90%.
Přehlédnutí rakovinových buněk hodnotícím cytologem v nepřehledném konvenčním nátěru, tvoří zásadní problematiku chybovosti v cytologické diagnostice, což lze snížit použitím techniky LBC.
Další nezanedbatelnou výhodou v celé diagnostickém procesu je fakt, že nádobky
s LBC lze v laboratoři po cytologickém vyšetření skladovat až po dobu 6ti týdnů bez změn kvality odebraného materiálu. Lze tak následně u pacientky provést dodatečné vyšetření průkazu HPV, či jiná genetická vyšetření včetně možného imunohistochemického vyšetření průkaz onkogenu p16, což z klasického nátěru nelze.
TESTOVÁNÍ DNA HPV
Jak ukazuje text výše, má cytologická diagnostika svá úskalí a odhaluje pouze buněčné abnormality vzniklé jako důsledek HPV infekce. Současný koncept založený na konvenční cytologickém vyšetření prováděného během preventivní gynekologické kontroly tedy odhaluje až abnormální buňky vzniklé jako následek této infekce. Test na přítomnost DNA HPV se jeví jako efektivnější a v současné době je možné cytologii účinně doplnit právě o toto testování, které může zvýšit spolehlivost záchytu závažných změn děložního čípku
a kombinací těchto metod je možné tak odhalit více případů. HPV test je vhodný zejména pro ženy starší 30 let, které se chtějí ujistit, že nejsou infikovány vysoce rizikovým typem papilomaviru. Ke standardnímu cytologickému stěru mají tento test z veřejného zdravotního pojištění prozatím hrazeny ženy se sporným či pozitivním cytologickým nálezem a dále ženy ve 35. a 45. roku života. Ostatní si jej mohou vyžádat u svého gynekologa a vzorek jim pak bude odebrán současně s cytologickým stěrem, pacientky si jej ale uhradí samy. HPV test je vhodné podstoupit jednou za 3 až 5 let.
Dnes jsou nabízeny testy založené jak na detekci DNA HPV, které mohou prokázat přítomnost papilomaviru v těle, tak založené na testování mRNA HPV, které ukazují, že se
viry v buňkách množí (jsou již inkorporovány do buněk děložního čípku), a umožňují tak ještě mnohem lépe specifikovat stadium onemocnění. To má značný diagnostický význam pro další léčbu.
TESTOVÁNÍ mRNA HPV
Tato metoda se zaměřuje na mRNA aktivně přepisovaných onkogenů E6 a E7, které zachytí a transkripčně amplifikuje. Ani u tohoto testu přítomnost mRNA onkogenů stoprocentně neukazuje na přítomnost karcinomu nebo prekancerózy, protože transkripce genů E6 a E7 může probíhat i u netransformační fáze HPV infekce. Nicméně ve srovnání s DNA testy má stanovení mRNA rozhodně vyšší specifičnost. Cílená detekce E6/E7 mRNA dále může specifikovat stádium onemocnění, neboť exprese E6/E7 v důsledku onemocnění stoupá. To ukazuje na nutnost adekvátního pohledu na problematiku daného testování. V rámci screeningu nebyl potvrzen signifikantní význam testování mRNA HPV, ale v rámci individuálního přístupu ke konkrétní pacientce může mít testování mRNA HPV značný diagnostický význam.
