Případů nákazy spalničkami poslední dobou výrazně přibývá. V loňském roce toto virové onemocnění postihující zejména děti zasáhlo v nebývale vysoké míře celé území Evropy včetně České republiky. Důvodem zvýšeného výskytu spalniček je především nedostatečné vakcinační pokrytí. Trvale se tato nemoc vyskytuje ve státech s nízkou mírou proočkovanosti jako Belgie, Bosna a Hercegovina, Francie, Gruzie, Itálie, Kazachstán, Rumunsko, Srbsko nebo Ukrajina. Optimální hranice proočkovanosti však v posledních letech nebylo dosaženo ani v České republice. Na významu proto v současnosti nabývá rychlá a spolehlivá laboratorní diagnostika tohoto onemocnění, aby mohlo být zamezeno jeho dalšímu šíření.
Eliminace spalniček patří vzhledem k závažnosti tohoto onemocnění a jeho dopadu na zdraví populace k prioritám Světové zdravotnické organizace. Pozitivní skutečností v tomto ohledu je, že spalničky splňují kritéria nemoci, která může být celosvětově eradikována, neboť neexistuje žádný zvířecí ani environmentální rezervoár, jsou k dispozici spolehlivé diagnostické testy a je dostupná vysoce účinná a bezpečná vakcína.
Za podmínku spolehlivé kolektivní ochrany se považuje 95% proočkovanost populace 2 dávkami vakcíny. Tuto podmínku aktuálně splňuje pouze 5 států EU. Česká republika sice tradičně patří mezi země se statusem přerušeného šíření spalniček díky vysoké proočkovanosti obyvatel, potřebné hranice však u dětí příslušného věku dosáhla naposledy v roce 2014.
Historie očkování proti spalničkám v ČR
- Jednodávková vakcinace – Pravidelná jednodávková vakcinace se začala poprvé plošně provádět v září 1969, a to u všech dětí narozených v roce 1968 starších 10 měsíců. O rok později se pak věková hranice posunula na 12 měsíců věku dítěte. Mimořádná vakcinace dětí k podchycení neočkovaných a non-respondentů proběhla v letech 1975–1978 u všech žáků 1. tříd základních škol a následně v letech 1979–1981 u všech dětí 8. tříd ZŠ.
- Dvoudávková vakcinace – je zavedena od roku 1982. Věková hranice první dávky byla posunuta na 15. měsíc věku dítěte a druhá dávka se aplikovala 6–10 měsíců po 1. dávce. Tak tomu bylo až do roku 2018, kdy se změnilo podávání vakcíny: 1. dávka se aplikuje mezi 13. až 18. měsícem věku dítěte, 2. dávka mezi 5. až 6. rokem věku.
V ojedinělých případech mohou nemoc provázet i tyto příznaky:
- U 7–9 ze 100 nemocných dětí vzniká infekce ucha, která může způsobit trvalou ztrátu sluchu.
- 8 ze 100 nemocných udává průjem.
- U 1–6 ze 100 nemocných dochází k zápalu plic. Jde o nejčastější příčinu úmrtí při onemocnění spalničkami u malých dětí.
- U 1 ze 100 nemocných osob vznikne akutní zánět mozku, který může vést ke křečím a způsobit hluchotu nebo mentální postižení.
- Onemocnění oka, např. poškození rohovky (vnější vrstva oka), může vést až ke slepotě. Tato komplikace postihuje především podvyživené děti v souvislosti s nedostatkem vitamínu A.
- Velmi vzácná, ale smrtelná komplikace postihující mozek známá jako subakutní sklerotizující panencefalitida se může objevit až několik let po prodělaní onemocnění spalničkami.
Laboratorní diagnostika onemocnění
Pro laboratorní diagnostiku nákazy spalničkami lze využít metody pro přímý průkaz viru v klinickém materiálu (PCR nebo kultivace na tkáňových kulturách) nebo nepřímé sérologické metody se zaměřením na detekci protilátek třídy IgM. První tři dny od výsevu vyrážky je vhodné odebrat krev nebo nasofaryngeální výtěr pro detekci virové RNA metodou PCR. Pravděpodobnost pozitivního záchytu je u nemocného v tomto období 90–100 %. Od 4. dne od výsevu vyrážky mají lepší výtěžnost sérologické metody.
Jsou-li výsledky laboratorních testů pozitivní, je nutné daný vzorek postoupit ke konfirmačnímu vyšetření v Národní referenční laboratoři. V případě, že u pacienta se suspektními spalničkami je negativní výsledek PCR, je namístě doplnit sérologické vyšetření. Stejně tak u negativního výsledku ELISA/CLIA testů je na místě odběr párového vzorku s odstupem minimálně 10 dní od prvního odběru. V případě, že je testovaný vzorek pozitivní na přítomnost IgM protilátek proti spalničkám, je potřeba provést diferenciálně diagnostické testování protilátek proti zarděnkám, parvoviru B19, EBV a HHV6. Laboratorně potvrzené případy spalniček je nutné hlásit orgánu ochrany veřejného zdraví.
V naší laboratoři používáme diagnostické testy pro stanovení protilátek z lidského séra nebo plazmy ve třídě IgG a IgM od firmy DiaSorin na plně automatizovaném analyzátoru Liaison XL®. Výhodou tohoto sytému je vysoká standardizace, rychlost zpracování, možnost statimového zpracování vzorků, vysoká citlivost testů a velice dobrá reprodukovatelnost nálezu v rozmraženém vzorku. Kromě toho umožňuje také měření vzorku v několika ředěních v průběhu jednoho dne, což má velký význam při stanovení dynamiky tvorby protilátek v párovém vzorku.
Validní interpretaci laboratorního nálezu je možné provést pouze s ohledem na datum počátku klinické manifestace, klinický obraz pacienta, status jeho očkování a epidemiologické údaje.
Výsledky testování spalniček v období epidemie 2018
V pražské laboratoři společnosti SYNLAB bylo v rozmezí měsíců leden–říjen 2018 otestováno celkem 2 782 pacientských vzorků na stanovení protilátek proti spalničkám. Většina vzorků byla do laboratoře zaslána v měsících dubnu a květnu, kdy se Českou republikou šířila epidemická vlna spalniček, za účelem stanovení sérologického statusu pacienta – zjištění přítomnosti / nepřítomnosti anti measles IgG protilátek v séru. V přiložené tabulce můžeme vidět, že v námi testovaném souboru pacientů nejvyšší míry promořenosti IgG protilátkami dosáhli pacienti narození do roku 1969 (skupina první), tj. lidé, kteří se narodili před zavedením plošné vakcinace. V této skupině lidí je také nejvyšší průměrná hladina IgG protilátek stanovena v AU/ml séra. Mezi ročníky, které prošly 1dávková schémou vakcinace (skupina druhá) a 2dávkovou schémou vakcinace (skupina třetí), není významný rozdíl. V obou skupinách více než 1/3 lidí zůstává sérologicky negativní a tedy vnímavá k nákaze. Pouze průměrná hladina IgG protilátek je ve skupině vakcinované 2 dávkami o něco vyšší než ve skupině vakcinované 1 dávkou vakcíny.
IgM negativita nevylučuje probíhající onemocnění
Laboratorní diagnostika u nemocných vakcinovaných osob může být značně komplikovaná. V důsledku rychle stoupajících hladin IgG protilátek se protilátky třídy IgM nemusí vůbec tvořit (cca 30 % případů). Je ale třeba dát pozor i na to, že u primoinfikovaných mohou být IgM protilátky negativní, pokud je odběr proveden v časné fázi onemocnění (adekvátní vzorek se odebírá 4.–28. den po výsevu exantému). Definitivní laboratorní závěr je proto často možné říct až po vyšetření párového vzorku séra.
IgM pozitivní pacient s vysokými hodnotami IgG protilátek bez klinické manifestace nepředstavuje zdroj nákazy. Pravděpodobně u tohoto pacienta proběhl booster protilátek po kontaktu s infekcí. Jedná se tedy o sérologický průkaz infekce bez klinických projevů nebo tzv. inaparentní spalničky, které jsou epidemiologicky nevýznamné, virus pacient nevylučuje. Na druhou stranu epidemiologická šetření prokazují přenos viru od nemocných vakcinovaných na vnímavé osoby, vakcinovaní však vylučují virus kratší dobu.
Vakcinace
Od roku 2009 se v České republice celoplošně k očkování proti spalničkám využívá vakcína Priorix. Jak již bylo zmíněno, u dětí je podávána ve dvou dávkách – poprvé v období mezi 13. až 18. měsícem života dítěte a podruhé mezi 5. a 6. rokem věku. V případě vakcinace dospělých, kteří mají negativní nález IgG protilátek, nebo v případě profylaktického podání vakcíny se aplikuje pouze jednou dávka vakcíny MMR (monovakcína není v ČR dostupná). Neočkujeme lidi, kteří prokazatelně prožili spalničky nebo mají pozitivní nález IgG protilátek.
U osob, které přišly do kontaktu s nakaženým, je rovněž možné využít preventivní profylaktické očkování. Vakcinace by v tomto případě měla proběhnout do 72 hodin od vystavení se možné nákaze. Pozdější vakcinace může, ale nemusí onemocnění spolehlivě zabránit. Vakcinace v inkubační době nezhorší průběh onemocnění ani postvakcinační reakci.
Postvakcinační protilátky se objevují přibližně mezi 12. až 15. dnem po očkování a vrchol jejich tvorby je mezi 21. až 28. dnem.
Genotypová neshoda vakcinálního a cirkulujícího viru nemá vliv na účinnost vakcíny. Existuje celkem 24 genotypů spalniček, ale pouze jeden sérotyp. Postvakcinační reakci lze laboratorně rozeznat od onemocnění sekvenací viru z PCR pozitivního vzorku (nasopharyngeální výtěr).
PCR negativita nevylučuje probíhající onemocnění v případě nevhodného načasování odběru nebo jeho nesprávného provedení. Taky se s ní můžeme setkat u nemocných vakcinovaných osob, kde je virus brzy eliminován rychle stoupajícími IgG protilátkami.
