V roce 2019 i k začátku roku 2020 došlo k obohacení seznamu zdravotních výkonů a ke změnám u některých starších výkonů. Jak je správně vykazovat?
Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami od 1. 1. 2019 dle Vyhlášky č. 301/2018 Sb.
MZČR průběžně provádí revize zdravotních výkonů obsažených v seznamu zdravotních výkonů, aby odpovídaly vývoji zdravotních služeb a jejich nákladovosti. Více informací včetně registračních listů zdravotních výkonů uvedených v SZV, vzoru návrhu registračního listu, kalkulačního vzorce pro výpočet bodové hodnoty lze nalézt na www.mzcr.cz.
Podstatné změny obecné části vyhlášky spočívají v upřesnění omezení místem (OM), upřesnění popisu indikací pro vykazování výkonů 04201 a 04202 – výplň stálého nebo dočasného zubu, zařazení jednoho nového ošetřovacího dne, upravení textu obsahu indikací výkonů protonové terapie, zařazení nového výkonu přepravy v kapitole 8 – manipulace s imobilním pacientem s nadměrnou tělesnou hmotností nad 140 kg při transportu sanitním vozidlem vsedě nebo vleže, upravení hodnoty minutových režijních sazeb výkonů, odborností a ošetřovacích dní (OD) v souladu s vypočtenou hodnotou inflace.
Přehled nových výkonů a změn ve vykazování výkonů 2019 dle odborností:
Odbornost 001 – všeobecné praktické lékařství
- Výkon 01186 – převzetí pacienta po onkologické léčbě do péče praktického lékaře:
- první prohlídka pacienta při jeho předání do péče praktického lékaře onkologem po skončení primární onkologické péče
- dispenzarizace se realizuje výkonem
- Výkon 01188 – následná prohlídka pacienta s onkologickým onemocněním:
- následná onkologická prohlídka po skončení primární onkologické léčby, která slouží k dispenzarizaci pacienta s cílem zachytit recidivu onkologických onemocnění nebo duplicitu nádorového onemocnění
- Výkon 15118 – management kolorektálního screeningu:
- výkon musí být vykázán společně s výkonem 15120 nebo 15121,
- vykazuje se v souvislosti s provedením výkonu 15119
- Výkon 15119 – kolorektální screening – analytická část, stanovení okultního krvácení ve stolici:
- omezení frekvencí pro oba výkony – jednou ročně pro pacienty 50–55 let, jednou za dva roky pro pacienty od 55 let
- Výkon 15120 – signální výkon stanovení okultního krvácení ve stolici speciálním testem v rámci screeningu kolorektálního karcinomu – nález negativní:
- výkon musí být vykázán společně s výkonem 15118
- Výkon 15121 – signální výkon stanovení okultního krvácení ve stolici speciálním testem v rámci screeningu kolorektálního karcinomu – nález pozitivní:
- výkon musí být vykázán společně s výkonem 15118
Odbornost 002 – praktické lékařství pro děti a dorost
- Výkon 02245 – sledování novorozenecké žloutenky v ordinaci PLDD metodou transkutánní bilirubinometrie:
- neinvazivní měření přiložením detektoru přístroje na pokožku novorozence, slouží k monitoraci a případně indikaci dalšího vyšetření a terapii,
- omezení frekvencí – jednou denně, třikrát za měsíc.
- Výkon 02250 – otoskopie v ordinaci praktického lékaře:
- vyšetření zevního zvukovodu a bubínku otoskopem
- omezení frekvencí – jednou denně
Odbornost 101 – vnitřní lékařství
- Výkon 11140 – zavedení periferně zavedeného centrálního katetru
Odbornost 103 – diabetologie
- Výkon 13053 – týmová strukturovaná skupinová edukace diabetiků:
- pro skupinu maximálně 6 osob po 180 minutách.
- Výkon 13077 – opakované kontinuální monitorování glykemie pomocí senzoru:
- výkon slouží k optimalizaci režimu a inzulínové terapie
Další nové výkony byly zařazeny v odbornosti 801 – klinická biochemie, odbornosti 816 – laboratoř lékařské genetiky a odbornosti 818 – hematologická laboratoř.
Omezení frekvencí výkonů nad rámec povolené frekvence
Pokud je výkon na jednoho pojištěnce vykázán vícekrát než umožňuje omezení frekvencí, je zdravotní pojišťovna, pokud revizní lékař nerozhodne jinak, oprávněna uhradit výkon do výše omezení frekvencí.
Nad rámec povolené frekvence je úhrada možná pouze při schválení revizního lékaře, kterého je nutné požádat předem.
Revizní činnost zdravotních pojišťoven – na co si dát pozor:
- zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění § 42 – možnost podání námitky ve lhůtě,
- revizní činnost se provádí až 3 roky zpětně
Závady ve vykazování z praxe:
Hospitalizace pacienta na jiném pracovišti:
pojišťovna v kontrolní zprávě zpravidla uvádí IČP pracoviště, kde byl hospitalizován
Pacient nebyl pojištěncem dané pojišťovny:
Pojišťovna v kontrolní zprávě zpravidla uvádí, kde byl pojištěnec pojištěný
Kontrola oprávněnosti preskripce – je nutné dodržovat indikační omezení:
- příklad: na stránkách SÚKLu v databázi léků a záložce „Ceny a úhrady“ naleznete indikační omezení úhrady, např. léčiva KREON 10 000 – multienzymy s obsahem lipázy do 10 000 U v jednotce lékové formy jsou hrazeny pro dětské pacienty do 10 kg jejich tělesné hmotnosti s diagnózou cystická fibróza. Pokud lékař indikuje lék pacientovi narozenému v roce 1946, pojišťovna provede kontrolu a zpětně léčivo nezohlední v úhradě
Vykazování signálních výkonů 09543 a 09532:
- Výkon 09543 – Signální výkon klinického vyšetření
- Vykazuje se u všech věkových kategorií s výkonem klinického vyšetření provedeným pojištěnci při návštěvě klinického psychologa a klinického logopeda a dále s výkonem klinického vyšetření provedeným pojištěnci staršímu 18 let při návštěvě u praktického lékaře, praktického lékaře pro děti a dorost, ženského lékaře, zubního lékaře, ambulantního specialisty a při návštěvní službě poskytnuté praktickým lékařem a praktickým lékařem pro děti a dorost.
- Odbornost 999 – univerzální mezioborový výkon
- Chyba – výkon se vykazuje bez klinického vyšetření, pojišťovna odmítne zohlednit
- Výkon 09532 – Signální výkon prohlídky dispenzarizované osoby
- Vykazuje dispenzarizující lékař společně s výkonem příslušného klinického vyšetření v případě provedení dispenzární prohlídky v souladu s vyhláškou o dispenzární péči, v časovém rozmezí dispenzárních prohlídek. Možno vykázat vícekrát denně pro různé diagnózy podléhající dispenzarizaci.
- Odbornost 999 – univerzální mezioborový výkon
- Vyhláška č. 39/2012 Sb. o dispenzární péči.
- Chyba – výkon se vykazuje bez klinického vyšetření
Dohodovací řízení pro rok 2020
Vyhláška č. 268 ze dne 18. října 2019 o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2020.
Praktičtí lékaři
- Základní kapitační sazba pro rok 2020 zůstává stejná jako v roce 2019.
- K navýšení v roce 2020 došlo oproti roku 2019 u výkonů nezahrnutých do kapitační platby:
01021 | 15118 | 02021 | 02100 |
01022 | 15119 | 02022 | 02105 |
01200 | 01186 | 02031 | 02125 |
01201 | 01188 | 02032 | 02130 |
Možnosti navýšení hodnot bodů:
- Základní hodnota bodu je 1,20 Kč s možností:
- navýšení o 0,04 Kč pro držitele diplomu CLŽV,
- navýšení o dalších 0,05 Kč pro praxe s alespoň 30 ordinačními hodinami týdně, 5 pracovními dny, alespoň 1 dnem s ordinačními hodinami do 18 hodin a zavedeným objednávkovým systémem
Hodnota bodu při splnění obou bonifikačních podmínek činí 1,29 Kč.
- Pro ostatní výkony nezahrnuté do kapitační platby a neregistrované pojištěnce je základní hodnota bodu 1,19 Kč s možností:
- navýšení o 0,04 Kč pro držitele diplomu CLŽV
- navýšení o dalších 0,05 Kč pro praxe s alespoň 30 ordinačními hodinami týdně, 5 pracovními dny, alespoň 1 dnem s ordinačními hodinami do 18 hodin a zavedeným objednávkovým systémem
Hodnota bodu při splnění obou bonifikačních podmínek činí 1,28 Kč.
NOVINKY v 2020:
- Výkon 09543 v segmentu VPL a PLDD bude pro rok 2020 nahrazen výkonem 01543 – signální výkon epizody péče/kontaktu u pacientů od 18 let věku v souvislosti s klinickým vyšetřením v ordinaci PL a PLDD v hodnotě 55 Kč.
- Podmínka – podpis EP 2 do 31. 3. 2020, kde bude 09543 nahrazen
- Navýšení roční úhrady – zajištění lékařské pohotovostní služby z 35 000 Kč v roce 2019 na
40 000 Kč v roce 2020 - Regulační omezení:
- Nově platí, že do průměrné úhrady za vyžádanou péči se nezapočítávají náklady na registrované pojištěnce, u kterých byl v roce 2020 vykázán výkon 01186 (převzetí pacienta po onkologické léčbě do péče praktického lékaře) nebo 01188 (následná prohlídka pacienta s onkologickým onemocněním), dále se do vyžádané péče nezahrnují výkony mamografického screeningu, screeningu karcinomu děložního hrdla a screeningu kolorektálního karcinomu.
- Na předepsané léčivé přípravky, zdravotnické prostředky, vyžádanou péči – tolerováno překročení celostátní průměrné úhrady maximálně do 20 %.
- Regulační omezení se nepoužijí, pokud poskytovatel odůvodní hrazené služby, jejichž poskytnutím došlo k překročení průměrných úhrad.
Ambulantní specialisté
- Dohodou se povedlo narovnat nespravedlnost v úhradě poskytovatelům v oborech ORL a dermatologie a zdravotní pojišťovny pro výpočet úhrady v roce 2020 navýší smluvním poskytovatelům ORL a dermatologie hodnotu PURo. Navýšení se bude týkat těch poskytovatelů, kterým byla v roce 2018 vykázána péče danou ZP uhrazena s výslednou hodnotou bodu nižší než 1,03 Kč.
- Zavedení nového signálního výkonu 09615 – signální výkon klinického vyšetření u dětí ve věku od 6 do 18 let bude ambulantním specialistům hrazen ve výši 30 Kč bez limitace referenčním obdobím.
- Zavedení výkonového způsobu úhrady u screeningového vyšetření sluchu u dětí do 5 let 71112 – audiometrický screening sluchu dítěte ve věku 5 let.
Vyšší hodnota bodu pro rok 2020 byla zavedena také u:
- odborností 305, 306, 308 – základní hodnota bodu 1,09 Kč
- odbornosti 901/931 a pro hrazené služby v odbornostech 305, 306, 308, 309 – základní hodnota bodu 1,13 Kč
- odborností 927, 905, 919 – základní hodnota bodu 1,04 Kč
- odbornosti 403 – základní hodnota bodu 0,72 Kč
- výkonů 75347, 75348, 75427 v odbornosti 705 – oftalmologie – základní hodnota bodu 0,72 Kč
- výkonů 15101, 15103, 15105, 15107, 15440, 15445, 15950 vykázaných v souvislosti se screeningem karcinomu kolorekta poskytovaných poskytovateli v odbornosti gastroenterologie – základní hodnota bodu 1,11 Kč
- výkonů screeningu 73028, 73029, 71112 poskytovaných v odbornosti 701, 702, 704 – základní hodnota bodu 1,04 Kč
Základní hodnota bodu může být navýšena při splnění všech následujících bonifikačních podmínek až o 0,10 Kč, a to konkrétně:
- o 0,04 Kč poskytovateli, u něhož je alespoň 50 % nositelů výkonů držiteli Diplomu celoživotního vzdělávání
- o 0,04 Kč v případě, že poskytovatel u 50 % pracovišť (IČP) v dané odbornosti poskytuje hrazené služby v rozsahu alespoň 30 ordinačních hodin týdně rozvržených do 5 pracovních dnů (nebo minimálně 24 hodin týdně u operačních oborů rozvržených do 4 dnů), přičemž má alespoň dva dny v týdnu ordinační dobu do 18 hodin, nebo alespoň dva dny v týdnu ordinační dobu od 7 hodin nebo alespoň jeden den v týdnu od 7 hodin a zároveň alespoň jeden den v týdnu do 18 hodin
- o 0,02 Kč v případě, že poskytovatel u 50 % pracovišť (IČP) v dané odbornosti poskytuje hrazené služby v rozsahu alespoň 30 ordinačních hodin týdně rozvržených do 5 pracovních dnů (nebo minimálně 24 hodin týdně u operačních oborů rozvržených do 4 dnů), přičemž v hodnoceném období ošetří alespoň 5 % nových pacientů (pacient, u nějž v období od 1. 1. 2017 do
12. 2019 nevykázal zdravotní pojišťovně žádný výkon) a současně používá objednávkový systém, který však umožňuje přednostní ošetření těch pacientů, u nichž to vyžaduje jejich zdravotní stav
Poskytovatelé zdravotní péče, kteří nejsou hrazeni výkonově
- U poskytovatelů, kteří nejsou hrazeni výkonově, je základní hodnota bodu 1,07 Kč, ale s výjimkou výkonu 89312, u něhož je základní hodnota bodu 1,03 Kč
- Základní hodnota bodu může být navýšena až o 0,10 Kč na 1,17 Kč, resp. na 1,13 Kč u výkonu 89312, při splnění bonifikačních podmínek
- Výkonově bez omezení úhrady budou hrazeny zdravotní služby poskytnuté zahraničním pojištěncům, a to s hodnotou bodu 1,29 Kč
- Regulace objemu úhrady se neuplatní ani u poskytovatelů, kteří v roce 2018 nebo 2020 v rámci jedné odbornosti ošetřili nebo ošetří 80 a méně unikátních pojištěnců dané ZP při nasmlouvané kapacitě 30 ordinačních hodin týdně
- Limit kompenzace za zrušené regulační poplatky – maximálně třicetinásobek počtu výkonů 09543, které vykázal v roce 2018
- Regulační omezení (léky, zdravotnické prostředky, vyžádaná péče, ZUM a ZULP) v roce 2020 nebude uplatněna regulační srážka, pokud poskytovatel nepřekročí 105 % vlastního referenčního limitu
Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami v roce 2020 dle Vyhlášky č. 269/2019 Sb.
Přehled nových výkonů a změn ve vykazování výkonů 2020 dle odborností:
Odbornost 001 – všeobecné praktické lékařství:
- Výkon 01026 – časný záchyt demence v ordinaci praktického lékaře:
- výkon je určen k testování seniorské populace s cílem včasného záchytu demence
- omezení frekvencí: jednou denně, 128 bodů, provádí se u osob nad 65 let do 80 let
- Výkon 01146 – stanovení D-Dimeru v ordinaci:
- slouží k vyloučení hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie u pacientů s klinickými příznaky
- omezení frekvencí: jednou denně, 305 bodů.
- Výkon 01147 – stanovení srdečního troponinu T v ordinaci:
- umožňuje zrychlení a zpřesnění diferenciální diagnostiky bolesti na hrudi a rychlejší stanovení diagnózy akutního infarktu myokardu
- umožní efektivnější směrování pacienta, zkrácení času mezi počátkem infarktu myokardu a intervencí
- omezení frekvencí: dvakrát denně, 405 bodů
- Výkon 01148 – stanovení pro BNP v ordinaci:
- výkon ke zpřesnění diferenciální diagnostiky dušnosti v ordinaci PL a diagnostice kardiálního setkání
- omezení frekvencí: jednou denně, 722 bodů
- Výkon 01204 – péče o prediabetika praktickým lékařem:
- vyšetření prediabetika, který je dispenzarizován u PL,
- výkon nelze vykázat současně s výkonem 09532 (signální výkon prohlídky dispenzarizované osoby)
- omezení frekvencí: dvakrát za rok, 256 bodů
Odbornost 002 – praktické lékařství pro děti a dorost
- Výkon 02037 – sledování novorozence s mimořádnými nároky na péči v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost:
- omezení frekvencí: jednou za den, maximálně čtyřikrát za život, 256 bodů
- výkon se vykazuje při nutných kontaktech nad rámec preventivních prohlídek a je určen pro novorozence nebo kojence od propuštění z Center vysoce specializované perinatologické péče, případně dítě porozené mimo zdravotnické zařízení/předčasně propuštěné:
- novorozenec narozený před 32. týdnem gestace
- dítě matky závislé na návykových látkách v případě závažných komplikací ohrožujících další vývoj dítěte
- novorozenec se závažnými vrozenými vadami a onemocněními ohrožujícími další vývoj
- novorozenec narozený mimo zdravotnické zařízení nebo novorozenec propuštěný z porodnice po ambulantním porodu
- Výkon 02039 – záchyt a sledování pacienta s obezitou v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost:
- omezení frekvencí – jednou denně, maximálně šestkrát za rok
Odbornost 203 – infekční lékařství
- Výkon 23200 – fekální bakterioterapie:
- přenos dárcovské stolice pacientovi při rekurentní klostridiové kolitidě, vyšetření dárce stolice se vykazuje klinickým cíleným vyšetřením s diagnózou Z00.5 na číslo pojištěnce dárce
- omezení frekvencí – jednou denně, čtyřikrát za rok, 658 bodů
- ZULP ANO
Odbornost 205 – pneumologie a ftizeologie
- Výkon 25132 – akutní ošetření pneumotoraxu pneumologem:
- výkon spočívá v zavedení systému pro terapii pneumotoraxu
- výkon je indikován u pacientů s diagnózou pneumotoraxu jakékoli etiologie
Odbornost 207 – alergologie a klinická imunologie
- Výkon 27230 – expoziční test nativní potravinou:
- slouží k průkazu alergické reakce na potravinu nebo tolerance dané potraviny cestou řízené stupňovité expozice perorální cestou
- za jeden výkon je považován jeden krok expozičního testu, který spočívá v podání jedné dávky potraviny nebo placeba, následná observace a interpretace výsledku (pozitivní nebo negativní)
- omezení frekvencí – šestkrát za den, dvanáctkrát za čtvrtletí, 92 bodů
- omezení místem – S – pouze na specializovaném pracovišti
Autor:
Ing. Jolana Váchová