Naše dnešní povídání navazuje na rozhovor, který pan doktor Vratislav Řehák poskytl Synlabianeru před dvěma lety. Věnujeme se v něm rozvoji telemedicíny v souvislosti s covidem, zánětům jater, prevenci i spolupráci jeho společnosti Remedis se SYNLABem.
MUDr. Vratislav Řehák
V roce 1990 absolvoval 1. lékařskou fakultu Univerzity Karlovy. Získal atestaci
1. a 2. stupně z vnitřního lékařství. Dlouhodobě se odborně zabývá hepatologií.
V 90. letech založil společnost Remedis, která od přelomu milénia postupně
rozšiřovala aktivity ve více ambulantních oborech. Aktuálně klinika poskytuje služby
v gastroenterologii a hepatologii, vnitřním lékařství, diabetologii, psychiatrii, klinické
psychologii, adiktologii, praktickém lékařství, gynekologii a RTG, úzce navazují obory
ambulantní ortopedie a chirurgie.
Podařilo se vám rozvinout nové postupy telemedicíny?
Do jisté míry určitě ano. Hlavním praktickým důvodem byl covid. Nejvíce se telemedicína uplatňovala u spolupracujících subjektů, což jsou někdy státní instituce, ale i další soukromá zdravotnická zařízení. Ten posun byl zejména myšlenkový v tom, že některé věci lze řešit na dálku a nikoliv prezenčně. V tomto období nastal určitý průlom, takže nás to do jisté míry významně posunulo, byť samozřejmě zůstává potřeba určité věci řešit fyzicky s pacientem nebo s jeho příbuznými. Nicméně zde vidím změnu zejména v přístupu spolupracujících subjektů, už je dobře vnímána efektivita těchto postupů a všechny s tím související výhody.
Když srovnáte momentální zdravotní komplikace pacientů po pandemii – začali k vám docházet s jinými komplikacemi než dříve?
Já bych si dovolil, aniž bych disponoval nějakými pevnými statistickými daty, říct za náš základní obor, tedy gastroenterologii, že ani tak významně ne. Zachytil jsem od pacientů stížnosti na různé neobvyklé kardiologické problémy, jsou to ale spíše případy kazuistické, než že bych tam nacházel nějakou systematickou souvislost. Vídáme ovšem v některých případech doslova zanedbané stavy. To znamená, že přišli pacienti, i když to byly spíše ojedinělé případy, kteří měli jasnou symptomatologii nádorového onemocnění, kterou měli rok, neřešili ji a přišli až po tom roce. Bohužel ke své škodě, protože tyto stavy jsou v řadě případů již neřešitelné. Budu-li hovořit zcela konkrétně o nádorových onemocněních jater, tam jsme zaznamenali řadu případů, kdy ti pacienti nebyli k odbornému vyšetření odesláni vůbec. Lékaře primární péče a ani specialistu nevyhledali, což může být pro pacienta fatální ztráta šance na včasnou diagnostiku a vyléčení.
Můžete podrobněji vysvětlit chronické záněty jater?
My se samozřejmě zabýváme všemi hepatopatiemi, když bych to řekl obecněji. Co z toho je skutečně postižení zánětlivé, vyplyne až z dalšího postupu vyšetření. Budeme-li hovořit o chronických zánětech jater, tak z hlediska řekněme pravděpodobnosti výskytu to asi nejčastěji bude alkoholové postižení jater, protože alkohol jako toxická noxa podobně jako jakákoliv jiná noxa poškozuje játra do jisté míry nespecificky. To znamená,že dochází k poškození a souvisejícímu zánětu na úrovni jaterní buňky, a jestliže vliv té noxy, toho toxinu, trvá dlouhodobě, tak jaterní buňka na to reaguje určitými reparačními mechanismy, kdy dochází k novotvorbě vaziva kolem buněk a postupně k vazivové přestavbě jater. Tento princip vidíme i v řadě jiných postižení. Takže zpět k otázce: Z hlediska frekvence nebo četnosti výskytu tam je alkoholové postižení jater, které se v naší populaci týká nepochybně mnoha set tisíc osob, kdo ví, zda nejde ještě o vyšší čísla. Tedy ten rozsah problému jaterního postižení v souvislosti s nadužíváním alkoholu je značný. Z takových klasických příčin chronického jaterního zánětu lze určitě jmenovat chronické virové hepatitidy, to znamená na prvním místě je to jednoznačně hepatitida C, hepatitida
B je díky plošné vakcinaci zásadně na ústupu. Všechny ostatní jsou extrémně vzácné. Hepatitida C se v současné době týká zejména osob, které se chovají rizikově. Ve velmi malém počtu, spíše náhodně, nacházíme pacienty ze starších ročníků, kteří se infikovali
před desítkami let například z krevních transfuzí a podobně. Tyto pacienty jsme z větší části již diagnostikovali během posledních dvaceti let a v populaci se dnes téměř nevyskytují. Toto jsou ty dvě možná nejdůležitější příčiny. Všechna ostatní jaterní onemocnění jsou relativně vzácná, jde o skupinu několika chorob, jejichž průběh by se dal ovlivnit či zmírnit, v některých případech i léčit, ale jejich primární záchyt je v praxi relativně nízký anebo pozdní.
Evidujete i jiné příčiny než nadměrné užívání alkoholu?
Je třeba upozornit na osoby, které mají dlouhodobě významnou nadváhu, kde opět působí noxa, tedy velmi lidově řečeno napěchování jaterních buněk tukem, a kdy opět dochází k reparativní reakci jaterní buňky a tedy k jaternímu zánětu, při delším trvání k fibrotizaci a dále i cirhotizaci jaterního parenchymu. Tyto někdy nesprávně klasifikované kryptogenní cirhózy mohou být důsledkem dlouhodobé významné nadváhy. V současné době jsme již nepochybně v pokročilé fázi epidemie tzv. nealkoholové steatohepatitidy, tedy zánětu jater způsobeného jejich ztučněním. Do budoucna to je velkýproblém, protože prevalence obezity v populaci je značná, a tak nepochybně po desítkách let trvání dojde významná
část těchto lidí až do stádia cirhózy jater. Poté přicházejí lidé, kteří dlouhodobě žili s nadváhou, a my zpočátku trošku tápeme, z čeho vlastně je ten problém. Vyloučíme všechny známé a specifické příčiny a dojdeme k závěru, že je to důsledek nealkoholové steatohepatitidy, tedy třetího významného hepatologického problému, který určitě stojí za to zmínit. Samozřejmě ale řešení neleží v oblasti hepatologie. My na to v současnosti veskrze nemáme žádné specifické léky. Specificky intervenujeme prostřednictvím nutriční intervence, změny životního stylu, poradenství, a to je ta kauzální terapie. Poté až ultimum refugium přichází bariatrická terapie, kdy se pacientům dělají různé výkony z této oblasti, které jim do jisté míry mohou zachraňovat život, byť zde se nejčastěji jedná o kardiovaskulární komplikace, které přicházejí obvykle dříve než jaterní cirhóza vzniklá v tomto důsledku.
Doporučil byste pacientům nějaké možnosti, jak se před tímto onemocněním chránit?
Vzhledem k tomu, že příčiny jsou velmi různorodé, tak specifická prevence asi ne, ale obecně platí již zmiňované věci. Alkohol jistě pro zdravého člověka nemusí být toxický, ale je třeba s ním zacházet s mírou, tak jako se vším. Pokud možno si udržovat optimální váhu. Samozřejmě je to do jisté míry i skladba stravy. Nepochybně je to i fyzická aktivita. Vše by mělo být v jakési harmonii, a pak obvykle není důvod, aby měl člověk nemocná játra. K té dietě lze podotknout, že je vhodné preferovat čerstvé potraviny, nikoliv konzervované či průmyslově vyráběné. Toto jsou obecná doporučení, která si každý doplní. Snad jen na okraj poznámku k velmi rozšířenému obchodu s různými potravními doplňky, které z pohledu hepatologa vnímám velmi negativně, protože to odvádí pozornost od podstaty problému, kterou jsem zmínil dříve. Téměř žádný z těch potravních doplňků nemá prokázaný a prokazatelný efekt, v drtivé většině případů jej ani mít nemůže, domnívám se tedy, že lepší je prostředky investovat do čerstvého ovoce a zeleniny než do potravních doplňků. To je můj jednoznačný názor jako hepatologa s desítkami let praxe.
Po jak dlouhé době by se měla játra kontrolovat?
Tady v podstatě žádné obecné doporučení vlastně neexistuje, protože na játrech nebo na jaterních odchylkách se může projevit řada jiných chorobných stavů, které primárně vůbec nejsou jaterní. Čili zde bych doporučil obvyklé preventivní kontroly organizované praktických lékařem, pokud se jedná o principiálně zdravého člověka. Pokud by ten pacient měl nějaký problém, který by se vztahoval k játrům, tak se diagnostika šije na míru konkrétního pacienta, kdy se doporučí a stanoví například nějaká speciální dispenzarizace či pravidelné sledování. Pacient, který má odchylky, je v nějakém nastaveném režimu pravidelně kontrolován příslušným odborným lékařem. Je to tedy spíše cílené, na rozdíl od obvyklé prevence ve smyslu gynekologické prevence, prevence kolorektálního karcinomu, prevence kožních nádorů a podobně, kdy se doporučuje od určitého věku a v nějaké periodicitě pacienty prohlížet.
Jak pohlížíte na to, že lidé začínají být iniciativnější a zaplatí si různé krevní odběry na zjištění správného fungování orgánů v rámci prevence jako samoplátci?
Pokud je to v nějakém rozumném schématu, byť na řadu hepatologických chrorob specifické preventivní doporučení neexistuje, tak to může být z hlediska konkrétního pacienta přínosné. Řekněme v nějaké periodicitě, v rozmezí například dvou let, to jistě stojí za zvážení. Jiné ale bude doporučení u mladších věkových skupin a jiné u starších, kde bychom mohli prevenci rozšířit nebo aktualizovat. Roční periodicita pro samoplátce – zde si myslím, že ten přínos může být v tom smyslu, že se zachytí zatím třeba nespecifický nález, který nás dovede k nějakému konkrétnímu problému, tedy může být ocenitelný a přínosný pro toho daného pacienta.
Rozšířil jste v nějakém ohledu spolupráci se SYNLABem?
Spolupráce se stále rozšiřuje. V podstatě je to kontinuum, neřekl bych, že vidím v této době nějaký zlom, tato spolupráce je dlouholetá a lze říct, že objem spolupráce setrvale narůstá.
Která odběrová pracoviště SYNLAB vaši pacienti nejčastěji navštěvují?
Celorepublikově referujeme pacienty k vašim vyšetřením. Z velké části si je odebíráme sami, ale vše posíláme k vám na laboratorní diagnostiku. Většinou tedy využíváme vaše lokální svozové kapacity, které nám obratem vyhodnotíte.
Mgr. Kristýna Žáčková
