Sexuálně přenosné nemoci mohou být původu virového, bakteriálního, mykotického nebo parazitárního a dělíme je na nákazy klasické a ostatní. Mezi klasické pohlavní nemoci, které jsou definované zákonem a téměř výhradně přenášené pohlavním stykem, řadíme syfilis, kapavku, ulcus molle, lymphogranuloma venereum a granuloma inguinale. Do kategorie ostatní patří Chlamydia trachomatis sérotypů D až K, papilomaviry, HIV, HLTV, virus herpes simplex typu 1 a 2, hepatitis B a C, Candida albicans, Trichomonas vaginalis, Phthirus pubis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum a další. Nejvýznamnějšími ze všech sexuálně přenosných nemocí jsou syfilis a HIV, ráda bych vám proto prostřednictvím tohoto článku sdělila, jaké vyšetřovací metody se právě u těchto infekcí uplatňují.
Původcem syfilis je bakterie Treponema pallidum subsp. pallidum jejíž poddruhy způsobují nepohlavní onemocnění endemickou syfilidou, framboesii nebo pintu. V naprosté většině případů je syfilis přenesena pohlavním stykem s infikovaným partnerem, může se ale přenést také z těhotné ženy na plod. Vzácněji lze infekci předat i jiným kontaktem, například krví, tělními tekutinami nebo prostřednictvím kožních projevů.
Průběh onemocnění syfilis dělíme na časné a pozdní stádium, což platí i pro vrozenou formu nemoci. Časné zahrnuje fázi primární, sekundární a časnou latentní syfilis. Pozdní syfilis můžeme rozdělit na pozdní latentní a terciární období.
Stádia časné syfilidy
- Primární syfilis – v místě vstupu infekce, kterým jsou nejčastěji genitálie, dochází k rozvoji jedné nebo více ulcerací (ulcus durum). Inkubační doba je udávána v rozmezí 10–90 dnů, obvykle je to však kolem 3 týdnů. Během 1–5 týdnů se ulcerace spontánně zhojí. Regionální mízní uzliny jsou zvětšené a zřídka bolestivé.
- Sekundární syfilis – po spontánním zhojení dochází k diseminaci, při které bakterie napadá všechny orgánové systémy a potenciálně i veškeré tělní tekutiny. Rozvíjejí se také nespecifické příznaky. Nejcharakterističtějšími projevy jsou kožní a slizniční léze (generalizovaný rash a condylomata lata). I ty se ale během 2–6 týdnů spontánně zhojí. Není-li pacient léčen, mohou se kdykoliv během prvních 4 let objevit relapsy. Asi u 80% případů sekundární lues jsou detekovány cirkulující imunitní komplexy, které se mohou ukládat v ledvinách a vést k jejich poškození. Po zhojení se infekce stává klinicky němou.
- Časná latentní syfilis – toto asymptomatické stádium je označováno jako časné latentní přibližně 1 rok po překonání sekundární syfilis. Mohou se při něm objevovat relapsy. V tomto stádiu je stále možný přenos infekce z matky na plod, i když pravděpodobnost s časem klesá.
Stádia pozdní syfilidy
- Pozdní latentní syfilis – pozdní fáze v podstatě nepředstavuje epidemiologické riziko, mohou se však během ní rozvinout pozdní příznaky. I zde stále existuje nebezpečí přenosu infekce na plod.
- Terciární syfilis – symptomy terciální syfilis se u většiny případů objevují po 10–20 letech od nákazy. Běžnější byly v předantibiotické době, dnes se vyskytují spíše u osob s HIV. Manifestují se jako gummata (připomínají tuberkulózní granulomy) nebo kardiovaskulární lues a neurosyfilis (např. progresivní paralýza, tabes dorsalis – společná je chronická meningitida).
Někteří postižení nemusejí projít všemi stadii nemoci, asi třetina osob se i bez léčení uzdraví už po primárním infektu, u další třetiny zůstane infekce latentní bez klinické manifestace. Terciární stádium se tedy rozvine jen u jedné třetiny nemocných.
Reinfekce syfilis je možná, chránit pacienta proti nové infekci lze pouze v časných stádiích nemoci. Účinná vakcinace dosud neexistuje.
Diagnostika syfilidy
Vrozenou syfilidu není jednoduché diagnostikovat, děti mohou být po porodu zcela bez klinických příznaků, proto se dispenzarizují a podrobují kontrolám. Vyšetření na syfilis mimo dětské pacienty je indikováno nejen při klinickém podezření, ale také dle daných schémat uváděných v zákoně č. 258/2000 Sb. a příslušných vyhláškách č. 306/2012, č. 275/2010 v platném znění: „u dárců krve, tkání a orgánů, ve 3. a 7. měsíci gravidity, u novorozenců, před UPT, u pacientů 15–65 let při 1. hospitalizaci na venerologii a u hospitalizovaných pacientů 15–65 let, je-li to opodstatněné“.
Pro různé technické nároky, ne vždy vyhovující citlivost a eventuálně i poměrně vysokou cenu je rozhodujícím nástrojem pro diagnostiku syfilis sérologie. V latentní fázi je dokonce jedinou možností. Prakticky všechny reakce v sérologii můžeme rozdělit na reakce netreponemové (nespecifické, antikardiolipinové) a treponemové (specifické). Odpověď je obvykle detekovatelná nejdříve ve
2. týdnu nemoci, kdy se u některých pacientů začínají objevovat IgM protilátky a za další 2 týdny protilátky IgG. Antikardiolipinové protilátky vymizí po účinné léčbě během týdnů až měsíců. Protože jde o reakci nespecifickou s občasnou falešně pozitivní reakcí, musí být vždy současně testována i specifická reakce. Příčin tohoto jevu může být mnoho, například onemocnění jinou infekční nemocí (hepatitida, TBC, infekční mononukleóza, malárie apod.) nebo autoimunitní chorobou (antifosfolipidový syndrom), nádorové onemocnění či těhotenství. V laboratorních výsledcích jsou označovány jako VDRL, RRR nebo RPR. Nespecifická reakce je screeningovou reakcí a lze ji využít k monitorování terapie a stanovení aktivity syfilis.
Pro vysoce citlivé a specifické reakce treponemové se používá metoda TPHA nebo stanovení protilátek na principu ELISA metod. Ostatní metody jako imunofluorescence (FTA-ABS) či western blot jsou uplatňovány jako konfirmační reakce.
HIV
V celosvětovém měřítku je infekce virem HIV velmi významnou sexuálně přenosnou nemocí. Původně fatální onemocnění se s medicínským vývojem změnilo na chronicky léčitelné, nové poznatky mění léčebné strategie i doporučené postupy. Nejnovější doporučený postup vydaný v červnu 2019 je uváděn na webových stránkách www.infekce.cz.
Původcem HIV je virus lidského imunodeficitu vyskytující se ve dvou typech. HIV-1 a HIV-2 se od sebe liší geneticky, antigenně, původem i patogenitou. Zdrojem viru je infikovaný člověk, přenáší se hlavně krví a spermatem, tedy pohlavním stykem, infikovanou krví a z matky na dítě.
Po inkubační době okolo 3 týdnů se u části nakažených může vyvinout akutní retrovirový syndrom, který je podobný chřipce. Hlavní vstupní bránou nákazy je především sliznice konečníku a genitálu. Poté je virus zanesen do regionálních lymfatických uzlin, kde se pomnoží. Následuje rozsev krevní cestou do mozku, sleziny, lymfoidní tkáně střeva a do ostatních mízních uzlin, kde se dále množí. Po vzestupu hladiny virémie se mezi množením viru a jeho odstraňováním vyvíjí rovnovážný stav, který se po letech udržování této rovnováhy začne vychylovat ve prospěch tvorby nových virionů. To vede k postupnému potlačení imunitní reakce a rozvoji oportunních infekcí. Po uplynutí období klinické latence následuje stádium pre-AIDS a dále plně rozvinutý syndrom získaného imunodeficitu AIDS.
Diagnostika HIV
Vyšetření na HIV lze provést pouze se souhlasem fyzické osoby nebo jejího zákonného zástupce. Výjimkou ze zákona o ochraně veřejného zdraví, kdy lze provést vyšetření bez souhlasu, je: „u dárců krve, tkání, orgánů, spermatu a mateřského mléka (předpokladem je předchozí písemný souhlas), u těhotné, u fyzické osoby s poruchou vědomí, u níž je toto vyšetření odůvodněné, u fyzické osoby obviněné z trestného činu ohrožování pohlavní nemocí (včetně HIV) nebo z trestného činu, při kterém mohlo dojít k přenosu této nákazy, u fyzické osoby nuceně léčené pro pohlavní nemoc“.
Laboratorní diagnostika nejčastěji využívá metody nepřímého průkazu – stanovení protilátek proti HIV v krvi. Některé laboratoře v současné době provádějí kombinovaný test neboli test 4. generace, při kterém jsou testovány protilátky spolu s antigenem p24. Toto stanovení umožňuje zkrácení takzvaného diagnostického okna. Výsledky s jinou než negativní hodnotou jsou vždy zasílány k potvrzení nebo vyloučení do Národní referenční laboratoře pro HIV/AIDS. Protilátky v dostatečném množství pro detekci nemoci lze zjistit za 2–3 měsíce po vniknutí viru do organismu. Pro prognózu infekce a sledování účinku léčby se stanovuje hladina virové RNA pomocí přímých metod (PCR).
Vyšetření obou patogenů je v laboratořích SYNLAB prováděno denně na automatizovaných analyzátorech. Vyšetření je standardně hrazeno ze zdravotního pojištění, může si ho ale zaplatit i samoplátce. Vyšetření HIV infekce může být vyžadováno při výjezdu do zahraničí (pracovní, studijní pobyt). Některé státy vyžadují vystavení certifikátu, který naše laboratoře poskytují v českém, anglickém, ruském a německém jazyce.
Autorka: MVDr. Michaela Verčinská
Vedoucí sekce imunologie a infekční sérologie laboratoře Brno, synlab czech s.r.o.
