Infekce způsobené rody bakterií Yersinia, Campylobacter, Salmonella a Shigella mohou u některých jedinců vyvolat reaktivní artritidu (ReA). Tato neinfekční artritida může vzniknout v intervalu dvou až šesti týdnů po infekci v urogenitálním či gastrointestinálním traktu (enteropatická ReA).
Nejčastějšími vyvolavateli jsou Chlamydia trachomatis, Shigella flexneri, salmonely a yersinie. Některé studie udávají i úlohu Neisseria gonorrhoeae, toto agens však vyvolává častěji přímou septickou artritidu. Některé novější studie ukazují i na úlohu Streptococcus pyogenes u dětí. Artritida vzniká častěji u HLA-B27 pozitivních pacientů. Hlavním příznakem je artritida, probíhá nejčastěji jako monoartritida, oligoartritida či nesymetrická s převahou postižení dolních končetin. Reaktivní artritida patří do skupiny spondylartritid a má s nimi i další společné rysy – daktylitidy a entezopatie. Při postižení páteře může vzniknout sakroiliitida a spondylitida. U ReA se vyskytují kožní i slizniční příznaky, přičemž typická je keratoderma blennorrhagicum. Z urogenitálních příznaků se vyskytuje uretritida, jež je součástí triády artritida, uretritida, konjunktivitida, které tvořily tzv. Reiterův syndrom (dnes jedna z forem ReA). V GIT traktu se nacházejí změny podobné ulcerózní kolitidě. Z očních příznaků se může vyskytovat konjunktivitida nebo iridocyklitida.
Bakterie vyvolávající reaktivní artritidu:
- Chlamydia trachomatis
- Shigella flexneri
- Salmonella spp.
- Yersinia enterocolitica
- Yersinia pseudotuberculosis
- Campylobacter fetus
- Campylobacter jejuni
- Clostridium difficile
- Chlamydia pneumoniae
Epidemiologie
Přesné údaje nejsou známy. Variabilita klinického obrazu je značná, navíc některé mimokloubní příznaky jsou mírné a jsou přehlédnuty, někdy dokonce u urogenitálních infekcí zatajeny. V literatuře se udává incidence 10–30/100 000. Reaktivní artritida typicky postihuje mladé jedince mezi 20–40 lety; malé děti a starší nemocní jsou postiženi méně často. Reaktivní artritida po GIT infekci postihuje stejně obě pohlaví, ReA po urogenitální infekci je častější u mužů. Při některých izolovaných epidemiích infekcí rodu Shigella nebo Campylobacter byl výskyt artritidy u infikovaných 1–4 %. O diagnóze ReA je však možné uvažovat až do tří měsíců po proběhlé infekci.
Yersinie jsou bakterie patogenní pro zvířata i člověka. Vyskytují se v půdě a v povrchových vodách. Zdrojem nákazy je zejména maso vepřové, ale i drůbeží, hovězí, skopové, dále nepasterované mléko, ústřice. Yersinie způsobují střevní infekce a jsou značně lymfotropní (rády napadají tkáně kolem červovitého výběžku slepého střeva a imitují tak apendicitidu). Nemusí být vždy přítomny průjmy, časté jsou bolesti břicha a horečka. Někdy navazuje erythema nodosum nebo artritidy, zejména u lidí s pozitivitou HLA-B27.
Dalšími významnými střevními bakteriemi jsou salmonely. Jsou také patogenní pro zvířata i pro člověka. K infekci zoopatogenními salmonelami je nutná poměrně vysoká infekční dávka (udává se 105–108). Zdrojem bývá drůbež a lidé se nakazí spíš konzumací vajec než drůbežího masa. V přenosu se mohou uplatnit také plazi. Charakteristické jsou průjmy s vysokou frekvencí stolic, téměř vždy bývá přítomna horečka a někdy i zvracení. Z dalších komplikací lze uvést například metastatickou infekci aterosklerotických plaků, kloubních protéz, osteomyelitidu, hnisavou artritidu, eventuálně meningitidu.
Posledním zmiňovaným rodem patogenním pro zvířata i člověka je rod Campylobacter. Vektorem bývají kuřata, krůty a jiná drůbež, nepasterované mléko, kontaminovaná voda, ale také přímý kontakt s domácími zvířaty.
Patogeneze
Patogeneze ReA není zcela objasněná. Předpokládá se určitá interakce mezi HLA-B27 hostitele a určitými bakteriemi. Současná evidence ukazuje na důležitost sekvence aminokyselin kolem tzv. B kapsy antigenu HLA-B27. Artritida je stimulována CD8 pozitivními T buňkami, které odpovídají na peptidy uvolňované z bakterií, jež jsou vázány na HLA-B27.
Diagnostika
Diagnóza spočívá v průkazu artritidy či dalších specifických příznaků ReA a v časové asociaci s infekcí. Při pátrání po infekci odebíráme velmi pečlivě anamnézu (anamnéza průjmu, mírné dysurické obtíže, nový sexuální partner, infekce u partnera). Dále provádíme laboratorní průkaz infekce. Například při pátrání po urogenitální infekci provádíme vyšetření z moči nebo stěr z uretry či cervixu. Metodikou PCR prokazujeme Chlamydia trachomatis. Jinak provádíme sérologické vyšetření k průkazu protilátek proti chlamydiím. Výtěžnost tohoto testu je limitována častou pozitivitou vyšetření protilátek, které kromě Chlamydia trachomatis reagují zkříženě i s Chlamydia pneumoniae. Určení protilátek proti IgG není dostatečné a mělo by být doplněno vyšetřením protilátek proti IgA a IgM. Střevní patogeny prokazujeme kultivací ze stolice. V době vzniku artritidy však již bývají kultivace negativní, takže průkaz spočívá pouze v sérologii, přičemž největší výtěžnost má diagnostika yersiniové infekce. Dále se stanoví reaktanty akutní fáze (sedimentace erytrocytů a CRP) a antigen HLA-B27. Ten byl v některých hospitalizačních sériích pozitivní až v 90 %, ale je pravděpodobně méně frekventovaný ve skupinách s mírnějším průběhem.
Prognóza
Prognóza je relativně dobrá, okolo 50 % pacientů se uzdraví kompletně do šesti měsíců. Asi 20 % pacientů má prolongovanější průběh akutní epizody s určitým přetrváváním mírné kloubní bolesti nebo entezopatie. Část pacientů se sice uzdraví, ale má v budoucnu recidivy akutní artritidy. Dříve bylo uváděno malé procento přechodu do chronicity, aktuální data uvádějí 30–50 %. Tento průběh může trvat i více než rok s těžkými, často systémovými projevy s tendencí k vývoji pozdních následků (zejména u HLA-B27 pozitivních pacientů), obtížně zvládnutelných léčbou.
Léčba antibiotiky je indikována pouze v případě prokázané chlamydiové artritidy.
Autor:
MVDr. Michaela Verčinská
Vedoucí sekce imunologie a infekční sérologie laboratoře Brno, synlab czech s.r.o.
