V současné době se lékaři ve svých ordinacích občas setkávají s pacienty, kteří mají určité projevy alergií, recidivující záněty horních cest dýchacích nebo jiné nespecifické zdravotní obtíže. Jsou to často lidé, kteří obývají byty či pracovní prostředí kontaminované mikroskopickými houbami, případně pracují v prostředí klimatizovaných budov. Projevy jsou různé – kašel, podrážděné sliznice, bolesti hlavy, podráždění kůže, dlouhodobá únava, nevolnost apod. Tyto obtíže často vymizí po sanaci zaplísněných prostor, případně po přestěhování se do jiného bytu.
Plísně ve vnitřním prostředí
Mikroskopické houby neboli plísně stále častěji kolonizují materiály budov, kontaminují vnitřní prostředí a stávají se tak součástí bioaerosolu vnitřního prostředí. Důvodů je několik – změna životního stylu a s tím související způsob užívání a vytápění bytových, pracovních a výrobních prostor, narušení životního prostředí a často i nevhodné zásahy do přírody. Při povodních v roce 1997 a 2002 se například zvýšil počet alergiků a astmatiků v zaplavených oblastech.
Jsou známy termíny „monday disease“ – tj. nástup klinických projevů v souvislosti s výskytem plísní po příchodu na pracoviště a jejich vymizení po odchodu. Dále termín „sick building syndrom“ (SBS) – syndrom nemocných budov, který se stává téměř neřešitelným problémem především v západních zemích až u 30 % populace. Existují i některé rizikové pracovní provozy – v zemědělství, živočišné výrobě, při zpracování rostlinných a živočišných látek.
Aspergillus niger – houba, která produkuje velké množství spor a může vyvolávat různá mykotická onemocnění (zvětšeno 400×).
Osídlení vnitřních prostorů plísněmi závisí na mnoha faktorech – typ budovy, její stáří, velikost obývaných prostorů, použité materiály, četnost větrání, klimatizace, způsob obývání. S nadměrnou vlhkostí nejen starých budov je spojena nadměrná kolonizace vnitřního prostředí plísněmi, jež rostou na jakémkoliv vlhkém povrchu, zejména na organických substrátech. Velmi dobře rostou ale také na zdech, tapetách apod., kde jsou schopny se i rozmnožovat. Plísně jsou morfologicky značně rozmanité a se svou biochemickou výbavou jsou schopny se adaptovat na nejrůznější podmínky a materiály, které svou činností poškozují. Častou příčinou jejich výskytu bývají také stavební závady (např. tepelné mosty) nebo i nevhodné užívání bytů, v poslední době je viditelná rovněž souvislost se snahou snižovat spotřebu energií na vytápění.
Stěr z klimatizace – kultivace
Stěr ze zdi bytu – kultivace
Je popsáno cca 100 000 druhů hub, ale jejich počet se s rozvojem molekulárněbiologických metod neustále navyšuje. Asi 150 druhů se běžně vyskytuje ve vnitřním prostředí budov, takže výčet plísní identifikovaných v interiérech je poměrně rozsáhlý – převažují rody Penicillium, Aspergillus, Alternaria, Cladosporium, Stachybotrys, Fusarium, Rhizopus, Chaetomiuma kvasinky z rodu Candida. Avšak pouze několik desítek z nich má vliv na lidské zdraví.
Uvolňování spor plísní probíhá v místech turbulence vzduchu (během domácích prací – vysávání, v průvanu, při pobíhání domácích mazlíčků) a jejich množství se může zvýšit až 3 000krát. Existují plísně, které se do ovzduší uvolňují hůře (zástupci rodu Acremonium a Fusarium), a naopak některé se uvolňují lehce (zástupci rodu Penicillium, Aspergillus, Cladosporium).
Pro výskyt mikroskopických hub v prostředí nejsou doposud stanoveny limity, pouze doporučení – limitní počet 500 KTJ plísní/m3 vzduchu. Přestože byty nejsou dle výkladu zákona pobytovými místnostmi, je považováno překročení tohoto počtu za závažnou kontaminaci.
Pro růst plísní na zdech a různých substrátech v domech a bytech je limitující především vlhkost. Optimální vlhkost pro růst plísní se udávánad 60 %. Dalším významným faktorem je teplota. Teplotní rozmezí většiny druhů je velmi široké, pohybuje se od 0–40 oC, optimum je cca mezi 18–28 oC (nejlépe 25 oC). Existují druhy, které přežívají i 60 oC nebo naopak rostou při velmi nízkých teplotách (–10 oC).
Optimální hodnota pH prostředí se u plísní pohybuje v rozmezí mírně kyselém až neutrálním (pH 5–7), i když některé druhy se rozmnožují v širokém rozmezí hodnot pH (1,2–11). Plísně jsou schopné si upravovat hodnotu pH podle vlastních požadavků působením svých metabolitů.
Přítomnost velkého množství plísní v prostředí poznáme i podle typického pachu zatuchliny, který tvoří komplex těkavých organických sloučenin z kolonií – tzv. volatilní látky, jež způsobují alergie, ale mohou působit i karcinogenně, např. ketony nebo etylhexanol z Aspergillus versicolor.
Lidé se také často vyděsí, pokud objeví na zdech minerální výluhy v podobě stříbřitých krystalků nebo i delších vláken, které mylně považují za plísně. Jedná se o tzv. sanytr (většinou draselné soli), jenž je pro lidské zdraví naprosto neškodný. Je možné udělat si jednoduchou zkoušku, kdy sanytr se rozpustí v trošce vody, ale vlákna plísně zůstanou neporušená.
Častý výskyt plísní ve vnitřním prostředí budov může mít vážné důsledky pro zdraví lidí, protože řada z nich se podílí na vzniku závažných onemocnění, která můžeme rozdělit do tří skupin – mykózy, mykotoxikózy a mykoalergózy. A právě mykoalergózám jsou věnovány následující řádky.
Mykoalergózy
Slovo alergie vzniklo spojením dvou řeckých slov „allos“ (jiný) a „ergein“ (pracovat) a znamená to, že imunitní systém funguje odlišně, než jsme zvyklí. Mykotická alergická onemocnění souvisí s hypersenzitivitou na alergeny plísní, což jsou stavy přecitlivělosti na spory plísní a jejich metabolity. Důležité mykoalergeny jsou chemicky proteiny, glykoproteiny a polysacharidy.
Ze 100 000 druhů dosud poznaných plísní je asi 300 druhů alergologicky významných. Můžeme je rozdělit podle sezónního výskytu na nesezónní plísně (zástupci rodu Aspergillus, Penicillium), sezónní plísně ve vnějším prostředí (zástupci rodu Alternaria, Cladosporium) a přísně sezónní plísně (zástupci rodu Ustilago, Helmintosporum). Někdy se také dělí dle prostředí na spíše vnitřní (zástupci rodu Aspergillus, Penicillium) a spíše vnější (zástupci rodu Alternaria, Cladosporium) nebo také na venkovní a domovní. Tato dělení však nejsou příliš exaktní, je to především z praktických důvodů.
Kolonie „vnitřních“ plísní o velikosti několika dm2 (u některých druhů i 1 dm2), jejich spory a alergeny dokážou zamořit průměrný rodinný dům. U vnímavých jedinců to může navodit senzibilizaci a následně vyvolat a udržovat alergické potíže. Živé i mrtvé spory mikroskopických hub v prostředí jsou významnými alergeny a vyznačují se značnou variabilitou – tvarem a velikostí. Velikost má zásadní význam při jejich inhalaci a je nepřímo úměrná intenzitě alergických projevů. Spory o velikosti 10 µ vstupují do dýchacích cest v oblasti nosu a hltanu, 8–5 µ do trachey a bronchů, pod 4 µ do plicních sklípků a dutin po TBC a menší než 1 µ mají turbulenci (do plic a ven z plic). Spory o velikosti 4–10 µ mohou způsobovat také alergie kontaktní. Avšak pouze u některých pacientů existuje úzký vztah mezi přítomností spor plísní v ovzduší a alergií – často u dětí. Ve většině případů jde o pacienty s multialergií také na další složky prostředí – roztoče, pyly, zvířecí chlupy, prach apod. Pozor na roztoče, jejichž potravou často mohou být spory hub nebo úlomky mycelia – předpokládá se, že jejich alergeny mají podíl na vývoji astmatu. U plísní je běžná i tzv. zkřížená reaktivita, kdy alergik reaguje na několik různých druhů plísní současně.
Spory „venkovních“ plísní dosahují v ovzduší nejvyššího počtu v létě a na podzim. Výrazný vzestup je zaznamenáván také během žní, při zpracování plodin, v některých biotechnologických provozech a také při stavebních pracích. Průměrný počet spor je 103 až 105, za příznivých podmínek až 106 v 1 m3 vzduchu a mohou tak převýšit 10–100x množství pylových zrn v ovzduší. Nejvyšší koncentrace spor plísní bývá udávána v odpoledních hodinách.
Sezónně se nejméně plísní v ovzduší vyskytuje v zimních měsících, v březnu bývá zaznamenána zvýšená aktivita zejména zástupců rodu Cladosporium, což jsou psychrofilní druhy. V období května se počet plísní navyšuje až o jeden řád, červen až říjen znamená nejvyšší výskyt a v listopadu až prosinci postupně jejich počty klesají.
Projevy alergie na plísně
Jsou to především obecně známé projevy, jako je rýma, svědění nosu, kýchání, zánět očních spojivek, slzení, ekzém (nejčastěji v podobě ložisek na hlavě, v kolenních a loketních jamkách), chronický kašel a astma, bolest hlavy, někdy také spánkové potíže a pocit únavy. Senzibilizace antigeny plísní je často závislá na věku – ohroženější jsou děti a mladší věková kategorie. Nadměrné expozice plísním vedou ke vzniku nebo komplikacím alergických onemocnění.
Roztoči se živí i sporami hub, které mohou na svých tělíčkách roznášet dál (foto pod stereolupou).
Alergická onemocnění vyvolaná houbami
Alergická rinitida a astma – postihují přednostně predisponované, atopické jedince s dědičnou dispozicí (zástupci rodu Alternaria, Aspergillus, Cladosporium, Penicillium).
Chronická bronchitida – postihuje především farmáře (obilí, seno, dobytek).
Hypersenzitivní pneumonie (alergická alveolitida) – tento typ imunitní poruchy není ovlivněn dědičností, často představuje typickou nemoc z povolání, je to onemocnění komplexní povahy. Často je zde i spoluúčast termofilních aktinomycet, prachu, sérových proteinů zvířat a ptáků – typickým klinickým projevem je tzv. farmářská plíce.
Syndrom toxického prachu (silážní nemoc, pulmonální mykotoxikóza) – je komplexní onemocnění (je zde podobnost s alergickou alveolitidou), etiologie není zcela jasná – alergeny jsou pravděpodobně pyly, roztoči, spory mikromycet a jejich mykotoxiny.
Kdy myslet na alergická onemocnění vyvolaná plísněmi
Alergická onemocnění způsobená „venkovními“ plísněmi – zde nemusí být zcela zřejmá souvislost s plísněmi, protože se překrývá sezóna venkovních plísní s pylovou sezónou. Zpozornět bychom měli v případě, pokud se alergické potíže vyskytují sezónně či se zhoršují a není prokázána pylová alergie nebo tyto potíže přesahují pylovou sezónu.
Alergická onemocnění způsobená „vnitřními“ plísněmi – pokud se alergické potíže vyskytují celoročně a není prokázána alergie na roztoče nebo domácí zvířata, eventuálně profesní příčina.
Hypersenzitivita na makroskopické houby třídy Basidiomycetes
Ačkoliv to není příliš známé, také zástupci třídy Basidiomycetes, kam patří např. hřibovité houby, hlíva, žampiony, dřevomorka domácí, mohou vyvolávat alergické obtíže. Basidiomycety tvoří často velké množství spor (v některých případech až 60 % své hmotnosti) a ty jsou schopné indukovat alergické reakce – vystavení vlivu basidiomycet např. v pěstírnách hub může vyvolat hypersenzitivní pneumonitidu.
Dřevomorka domácí je zase známá svou obrovskou produkcí spor a těkavých látek. Některé houby mohou způsobovat i potravinovou alergii (průjmy, kopřivku, křeče) – jsou popsány např. gastrointestinální obtíže po prášku z houby shiitake (houževnatec jedlý), což je oblíbený potravinový doplněk. Mohou způsobovat také zhoršení lézí u atopické dermatitidy.
Bylo zaznamenáno kolísání atmosférické koncentrace spor v závislosti na denních a sezónních podmínkách, stejně jako u mikroskopických hub (např. žampion uvolňuje nejvíce spor ve vlhku po půlnoci). Symptomy respiračních alergií (především astma) korelují s expozicí venkovních spor alternarií, kladosporií a také právě basidiomycet.
V domácím prachu se spory basidiomycet chovají jako pylová zrna, ale jsou podstatně menší (5–15 µ), elipsoidní, měsíčkovité, a tím i snáze pronikají do dýchacích cest.
Z různých studií vyplývá, že asi 20–30 % pacientů s respirační alergií bylo senzibilizováno nejméně na jeden extrakt basidiomycet a mezi atopickými jedinci bývá senzibilizováno na basidiomycety až 10 % pacientů. Význam alergenů basidiomycet a jejich spor je stále diskutován a není ještě zcela doceněn.
Diagnostika alergických onemocnění způsobených mikroskopickými houbami
Diagnostika tohoto onemocnění spadá do kompetence alergologa a imunologa. Laboratorní diagnostika je závislá na použití čistých a specifických houbových alergenů, což vzhledem k vysoké variabilitě hub může být u některých druhů problematické.
K vyšetření se používají prick testy – intradermálně se aplikuje diagnostický alergen v podobě kapky na kůži předloktí, vpraví se do kůže a sleduje se reakce na něj. Po určitém čase (15–20 minut) se odečítá zarudnutí a pupen. Dále se vyšetřují specifické IgE protilátky a ECP protein. Mohou se provést také provokační testy, kdy se vyvolají příznaky alergie inhalací podezřelého patogenu – provádí se tehdy, pokud předchozí vyšetření jsou nejednoznačná.
Je však nutné počítat se zvýšenou možností falešné negativity těchto vyšetření, protože nejvýznamnější alergeny pocházejí ze vzdušných spor, ale většina diagnostických alergenů se připravuje z mycelia. Dnes jsou již k dispozici kvalitní alergenové extrakty z alergenů plísní Alternaria a Cladosporium.
Rozlité kolonie dřevomorky domácí s plodnicí, která produkuje rezavý výtrusný prach.
Měsíčkovité spory dřevomorky domácí (zvětšeno 400x)
Léčba alergií
V první řadě je nejdůležitější odstranění alergenu nebo omezení kontaktu s ním – u plísní to znamená jejich úplnou eliminaci.
Další možností jsou úlevové léky, léky s protizánětlivým účinkem. Dále to může být imunoterapie alergenovými vakcínami, jejichž cílem je vyvolat stav tolerance nemocného organismu vůči alergenu, ale u hub není ještě zcela dokonalá. Stále nejsou plně k dispozici standardizované alergeny k diagnostice a léčbě alergie na plísně, jak je tomu u pylů a roztočů.
Likvidace plísní
Důležitou úlohu při prevenci a likvidaci mikroskopických hub v prostředí hrají přípravky s dezinfekční účinností, kterých existuje na našem trhu velké množství a je často velmi těžké se v nich zorientovat a správně je použít. Tyto přípravky mohou mít účinek fungistatický (zastavují růst a rozmnožování) nebo fungicidní (smrtící účinek), přičemž hranice mezi nimi není vždy zcela přesná. Kromě této dezinfekce se provádí také dezinfekce fyzikálními či kombinovanými metodami.
Dezinfekční přípravky by měly zaručit úplnou likvidaci mikroskopických hub – mycelia i spor. Po dezinfekci místa či předmětů kontaminovaných plísněmi se provádí buď mechanická očista (úklid s detergenty), nebo následuje asanace celého prostředí pomocí dezinfekčních přípravků. V případě likvidací plísní v bytech nebo budovách doporučujeme následnou mikrobiologickou kontrolu účinnosti represivního dezinfekčního zásahu. Účinnost dezinfekce je možné objektivně posoudit porovnáním tzv. mikrobiologického profilu před zahájením dezinfekce a po jejím ukončení.
Závěr
Vliv mikroskopických hub na lidský organismus je prakticky stálý. Máme však zatím poměrně málo informací o plísních zejména v souvislosti s alergiemi a údaje o vzácnějších druzích hub a jejich působení na lidský organismus jsou často téměř nedostupné. Mnohé plísňové antigeny nejsou doposud určeny, což je dáno především charakterem životního cyklu mikromycet, které vyžadují různé podmínky pro tvorbu spor, a obtížně se tedy připravují standardizované alergeny.
Klíčovým terapeutickým postupem zůstává snížení nebo eliminace plísňových alergenů. V interiéru je nutné udržovat snížení vlhkosti pod 50 %, dostatečně větrat, kontrolovat vznikající plísně a okamžitě je likvidovat. Důležitá je také kontrola květináčů, odpadkových košů a potravin. Děti by si neměly hrát v tlejícím listí, v kupkách sena a příliš dlouho pobývat v přírodě za vlhka a mlhy, zejména na podzim.
Závěrem lze říct, že přestože za posledních několik let udělaly molekulární biologie a nové technologie značný pokrok, mikroskopické houby představují pro medicínu, alergologii a klinickou imunologii stále často nepřekonatelný problém, ať už v diagnostice, nebo léčbě onemocnění, jež jsou jimi způsobena.
Plísně byly, jsou a budou nedílnou součástí životního prostředí člověka a provázejí nás až do konce. Již na začátku 19. století řekl francouzský chemik a bakteriolog Louis Pasteur, že jsou to mikroorganismy, které mají poslední slovo.
Prick test (Zdroj: Ewing PR)
Autor:
RNDr. Dana Hanuláková
