Naše laboratoře již pět let spolupracují s Ústavem pro péči o matku a dítě (ÚPMD) v pražském Podolí. Místní lékaři k nám posílají vzorky pro diagnostiku mikrobiologickou, hematologickou a biochemickou. O některých závažných stavech, ke kterým může v rámci péče o těhotnou ženu dojít a které vyžadují multidisciplinární přístup, jsme si povídali se zdejším zástupcem ředitele docentem Ladislavem Kroftou. Ve spolupráci s ředitelem ústavu docentem Jaroslavem Feyereislem a doktorem Petrem Křepelkou napsali knihu s názvem Postpartální hemoragie, která pojednává o ožehavém tématu porodnické péče. Co stojí za obávanou úmrtností rodiček a jak ji lze snížit, nám docent Krofta prozradil v exkluzivním rozhovoru.
Na podzim loňského roku vyšla kniha Postpartální hemoragie, které jste jedním z autorů. Co chcete odborníkům touto publikací předat?
Hlavním tématem knihy, kterou jsme se rozhodli sepsat s docentem Feyereislem a doktorem Křepelkou, je postpartální krvácení. Denně celosvětově umírá zhruba 800 žen v souvislosti s těhotenstvím a porodem. Úmrtnost v zemích třetího světa je závratná a udává se v rozmezí 300–900 žen na 100 000 porodů. V Evropě je to v tomto poměru něco mezi 5 a 15 ženami. Mezi nejčastější příčiny těchto úmrtí patří postpartální hemoragie neboli závažné porodní krvácení. To je také nejčastější příčinou úmrtí matek v rozvojových zemích. V zemích ekonomicky vyspělých, v závislosti na regionu soupeří o prvenství s tromboembolickými komplikacemi. Postpartální hemoragie je záludná v tom ohledu, že může nastat i u ženy s normálním průběhem těhotenství, probíhá rychle, a aby žena měla šanci na záchranu, musí se reagovat bez prodlení. Naopak u řady těhotných můžeme již na základě anamnestických údajů a pomocí zobrazovacích technik vyselektovat ty těhotné, které jsou komplikací hemoragie nejvíce ohroženy. Ředitel ÚPMD docent Jaroslav Feyereisl je otcem terapeutického přístupu, který nám v řadě případů pomohl nejen pacientky zachránit na životě, ale zachovat jim také dělohu, tedy krvácející orgán, a tímto krokem umožnit další reprodukci. Povědomí o našich výsledcích a zkušenostech s touto problematikou chceme předat odborné veřejnosti nejen v Čechách, proto jsme knihu vydali v českém a anglickém jazyce. Dalším důvodem pro její sepsání byla čísla.
Jaká čísla máte na mysli?
Porodnickou úmrtnost. Od roku 2008 nemáme statistické údaje o mateřské úmrtnosti v České republice, což je parametr, který se používá jako indikátor kvality porodnické péče. Přesná evidence a povinnost hlášení byla zrušena a my posledních deset let nemáme přesné údaje o tom, kolik žen v Čechách v souvislosti s porodem umírá. Nicméně v době, kdy se počty zaznamenávaly, bylo na prvním místě příčin úmrtnosti v ČR právě postpartální krvácení.
Jaká je nejčastější příčina vzniku tohoto krvácení?
Krvácení může nastat po obou typech porodu, tedy jak po vaginálním, tak po císařském řezu. Nejčastější příčinou je hypotonie děložní. Žena vaginálně porodí, ale po porodu se její děloha nedostatečně kontrahuje. Cévy v děložní stěně zůstávají otevřené a nastává silné krvácení z rodidel. Obdobná situace může nastat u císařského řezu. Například když je děloha vyčerpaná po dlouhém pokusu o vaginální porod nebo při poranění dělohy během akutního císařského řezu.
Co je důvodem toho, že je, nebo byl u nás problém postpartální hemoragie hlavní příčinou mateřské úmrtnosti?
To je veliký otazník. Ve většině ekonomicky vyspělých zemích Evropy stojí hemoragia na druhém místě příčin po tromboembolických komplikacích. Domníváme se, že faktorů je několik. Jednak se mění spektrum našich těhotných v souvislosti se změnou reprodukčního chování žen v prosperujících společnostech. Ženy oddalují těhotenství do vyšších věkových kategorií, řada z nich je interně nemocná, řada z nich by bez pomoci asistované reprodukce vůbec neotěhotněla a po umělém oplození mají ne jedno, ale někdy i dva plody v děloze. Dále se rapidně zvyšuje skupina těhotných žen, které mají za sebou operaci na děloze. A to nemám na mysli jenom císařský řez. V důsledku rozvoje gynekologie jako oboru, našich znalostí a technologií jsme schopni umožnit těhotenství i těm ženám, které by před 20 lety vůbec neotěhotněly a nebyly schopny donosit těhotenství. Dalším důvodem je erudice lékařů. O náš obor není zájem, chybí střední generace porodníků, která je schopna rizikovou skupinu diagnostikovat a následně i chirurgicky vyřešit. U starších kolegů pak chybí zkušenost a schopnost využít moderní zobrazovací techniky k selekci rizikových pacientek s vysokým rizikem hemoragie.
Mohl byste prosím stručně popsat, jakým způsobem krvácení zastavujete?
Ve všech klasických příručkách je postup zástavy krvácení postaven tak, že byste měli začít od nejjednodušších věcí, jako je vytamponování dělohy, a pokračovat k těm nejsložitějším. Konečným východiskem tohoto postupu je, že pacientce odstraníte dělohu, která je sice zdrojem potíží, ale připravíte ji tím o možnost reprodukce. Docent Feyereisl přišel s myšlenkou proces obrátit. Po selhání jednoduchých technik, které spočívají v podání léků, předřadit odstranění dělohy krok, které klasické porodnictví provádí až jako poslední. Tímto krokem je podvaz hypogastrických arterií. Cév, které zásobí krví dělohu a celou malou pánev. Tímto krokem se nám podařilo odoperovat řady pacientek, a to proto, že jsme cévy podvázali včas a nezdržovali se předešlými postupy. Jde tedy o to, aby byl zastaven přísun krve do dělohy – devaskularizace. Je sice složité prokázat, že tento krok má jednoznačný efekt, protože nemůžeme pacientky randomizovat a jedné to tak udělat a druhé ne, ale my máme s tímto zákrokem pouze pozitivní zkušenosti.
Lze porodní krvácení předpovědět?
Ano, některé pacientky se dají predikovat dopředu, protože mají pro vznik krvácení určité předpoklady. Například pokud žena prodělala operaci dělohy, jsme schopni na to přijít jednoduchou anamnézou a pomocí ultrazvuku si vytipovat ty ženy, kterým krvácení hrozí. U žen, které rodí poprvé, je pravděpodobnost krvácení hůře vypočitatelná než u žen porodně zkušených a musí se soudit pouze podle toho, jaké má žena proporce, zda má nějakou interní nemoc, jak má velké dítě a jak dlouho porod běží.
Pomáhá vám v odhadech pravděpodobnosti krvácení laboratorní diagnostika?
Celý proces, který je popsaný v knize, je opřený o laboratorní diagnostiku. Využívá se v průběhu těhotenství, před porodem, při porodu i během případného krvácení. Zjišťují se hlavně koagulační faktory čili srážlivost krve. Každá těhotná je na krvácení z evolučního pohledu připravená. Koagulační systém má nastavený tak, aby se během porodu krev více srážela. Laboratorně se projeví i to, že žena začne krvácet. Některým pacientkám lze díky diagnostice zjistit problém ještě před začátkem porodu. Znamená to ale také, že těhotné mají vyšší riziko tromboembolických komplikací jen proto, že jsou těhotné. Na krevní ztrátu se připravují tím, že se jim naředí krev, její objem je tedy větší a žena dokáže do určité míry zvládnout nějakou ztrátu. Když poté tělo krvácí, spustí všechny koagulační faktory, aby ho zastavilo. Tyto faktory se ale mohou spotřebovat, krev se nesráží a žena začne krvácet ze všeho, včetně oblastí, kam se ani neřízlo.
Jaké další laboratorní testy používáte?
Například testy celkového zdravotního stavu ženy. Zajímá nás přítomnost metabolického rozvratu. Když v těle chybí dostatečný objem krve, poškozují se nedostatkem kyslíku orgány. Hromadí se v něm metabolity a ty kontaminují celý organismus. Testujeme srážlivost, biochemické parametry poukazující na funkci orgánů a ischémii myokardu. Hemoragie běží rychle a hrajeme o každou minutu. Během deseti minut je možné ztratit až dva litry krve, a pokud na to není tým nachystaný, je konec nezvratný. Již několikrát jsme přijeli v jiných nemocnicích k případům, kde jsme již nedokázali pomoci.
Jak dlouho trvalo nabrat zkušenosti s tímto zákrokem?
Do podolského ústavu jsme s panem docentem přišli 4 měsíce po sobě. On na podzim v roce 1998 a já v lednu 1999. Poté se myšlenka tohoto zásahu nějakou dobu rodila. První pacientku jsme tímto způsobem odoperovali v roce 2005, aktuálně máme za sebou asi 137 případů u nás v Podolí a 36 různě po České republice.
Dá se říci, že tímto způsobem postupujete aktuálně jen vy, lékaři z podolského ústavu?
Já si myslím, že jsme v tomto ohledu výjimeční, bohužel. Máme tu skupinu téměř deseti lidí, kteří jsou schopní zákrok udělat hned. Tím pádem se potýkáme s minimem komplikací a máme dobré výsledky. Je však řada velkých porodnických pracovišť, kde s touto technikou nemají dostatečné zkušenosti a stále ji provádějí až jako poslední možný krok. Zkrátka chybí operační erudice na porodních sálech a k výkonu jsou voláni onkologičtí chirurgové, kteří mají zkušenosti s operací v retroperitoneu. To je oblast mimo vlastní dutinu děložní, kde podvaz provádíte. Toto není problém jenom ČR, ale i zbytku západní Evropy, kam bychom knihu a povědomí o našich metodách také rádi šířili.
Pokud nemáte operační erudici máte před takovým výkonem respekt a obavy. Uděláte-li v průběhu výkonu chybu, krvácení může být dramaticky horší. Když jste však operačně zběhlí, tak zákrok dokážete zvládnout během chvilky. Přibližně za 8 minut máte zligovány obě dvě hypogastrické arterie. U procesu je však nutné otevřít dutinu břišní a zjednat přístup do retroperitonea. Tato oblast je doménou onkogynekologů. V posledních letech pozorujeme fenomén, a to celosvětový, že se náš obor atomizuje na subdisciplíny. A řadě porodníků tak chybí operační erudice. Naopak operačně zdatní onkogynekologové nedělají perinatologii. Je snaha tuto skutečnost řešit mezioborovou spoluprací s intervenčními radiology. Tito jsou schopni zavedením katetrů do cév krvácející cévu uzavřít. Tento postup je vhodný pro určitou skupinu případů krvácení, ne však pro všechny. A v praxi se bohužel tendence radiointervence staví na první místo. Dle mého názoru se nejedná o správný přístup. Neumím si představit, jak u pacientky v hemoragickém šoku čekám, až ji převezou na radiointervenční sál a provedou okluzi. Domnívám se, že náš přístup je jedinečný a dává obrovskou svobodu v tom, že jsme si tento problém schopni vyřešit sami a nemusíme ho přesouvat na jinou odbornost. Atomizace oboru je samozřejmě nutná, ale jen do určité míry. Na porodním sále musí pracovat ti nejlepší, operačně zdatní, kteří jsou schopni a mají zkušenosti vyřešit postpartální hemoragii. Pokud tu schopnost nemáte, jste závislý na někom jiném, máte obavy, strach a ovlivňuje to vaše úsudky a schopnost se rozhodnout.
Co by bylo ideální řešení situace?
V současné době se pracuje na novelizaci vzdělávacího programu všech lékařských oborů. Medicína se stále vyvíjí a nelze požadovat, aby všichni uměli všechno. Tady v Podolí vidím, že lidí, kteří mají široký záběr, moc není. Já můžu mluvit o štěstí, že jsem měl možnost nabrat zkušenosti U Apolináře a v Ústavu pro péči o matku a dítě a že jsme s panem docentem v kontaktu se zahraničím, kde máme i studenty Ph.D. To vše mi pomohlo udržet si ve svém oboru dobrou úroveň. Myslím si, že spousta lékařů akceptovala, že některé věci, které by jim při práci pomohly, nebudou umět a nemají snahu se je naučit. Je to o osobnosti člověka a nevnímat porodnictví jenom jako vlastní akt porodu. Obzvlášť v dnešní době, kdy se na jednu matku rodí průměrně jen jedno nebo dvě děti, potřebujeme docílit toho, aby kvalita naší péče pro matku, plod a novorozence byla co nejvyšší.
Autor:
Gabriela Matějková
MEDAILONEK:
Doc. MUDr. Ladislav Krofta, CSc., MBA je zástupcem ředitele Ústavu pro péči o matku a dítě v pražském Podolí, kde působí od roku 1999. V roce 1993 získal titul MUDr. na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze. Svou kariéru zahájil jako sekundární lékař v roce 1993 na Gynekologicko-porodnické klinice 1. LF UK a VFN v Praze. V rozmezí let 1996–2011 prošel atestacemi v oboru gynekologie a porodnictví, urogynekologie a fetomaternální medicíny. Vyučuje na 3. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze a věnuje se postgraduálnímu vzdělávání lékařů v rámci IPVZ.
