Anafylaxe bývá definována jako těžká a život ohrožující generalizovaná nebo systémová hypersenzitivní reakce, která se může objevit v kterémkoliv věku. Potraviny, léky a hmyzí bodnutí jsou nejčastější příčinou potíží, které jsou indukovány antigenním přemostěním specifických IgE protilátek vázaných na svoje vysokoafinní receptory na povrchu žírných buněk a bazofilů. Tím se iniciují signály vedoucí k buněčné degranulaci s uvolněním a sekrecí vazoaktivních mediátorů, enzymů a cytokinů. Klinickým projevem jsou svědivá vyrážka, otok laryngu a jazyka, dušnost, zvracení, mdloba a hypotenze. Tyto příznaky se objevují v průběhu několika minut až hodin. Anafylaxe je potenciálně fatální, zvláště tehdy, je-li špatně diagnostikována a léčena. Nemá diagnostický, u lůžka nemocného proveditelný test s jasnou výpovědní hodnotou, její rozpoznání je čistě klinické. Adrenalin je lékem volby a má být použit jako první v akutních případech, což je potvrzeno a uvedeno v mnoha mezinárodních konsenzech o léčbě anafylaxe. Naneštěstí, přestože existují aktualizovaná doporučení léčby, mnoho pacientů je špatně diagnostikováno a léčeno. V článku je uveden přehled nejčastějších obtíží a omylů pozorovaných při péči o nemocné s opakovanými epizodami anafylaxe za účelem implementace správných diagnostických a léčebných postupů těchto závažných reakcí.
Anafylaxe je těžká, život ohrožující generalizovaná nebo systémová hypersenzitivní reakce s rychlým nástupem klinických projevů, která může zapříčinit úmrtí. Její nejtěžší formou je anafylaktický šok. Nejčastější příčinou anafylaxe jsou potraviny (u dospělých ořechy, arašídy, ryby a další, u dětí vejce, mléko, ořechy), následují léky (beta-laktamová antibiotika, kyselina acetylsalicylová a nesteroidní antirevmatika, inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin, event. diagnostické a léčebné alergeny), hmyzí jedy, latex, seminální tekutina, vakcíny vyrobené na ptačím základu, tělesná zátěž a chlad. Život ohrožující anafylaxe po kožním testování nebo léčbě alergenovou imunoterapií je velmi vzácná. Podobné to je s reakcemi na očkovací vakcíny. Podle některých údajů mají astmatici vyšší mortalitu na anafylaxi než neastmatici, atopici mají častěji akutní reakci na potraviny, rtg kontrastní látky nebo latex a ženy častěji reagují na léky než muži. Ve větším riziku vzniku anafylaxe jsou kojenci, adolescenti, těhotné ženy a staří lidé.(1, 2, 3)
Podle mechanismu vzniku lze dělit anafylaxi na imunologickou (většinou zprostředkovanou IgE protilátkami) a neimunologickou. Při anafylaxi zprostředkované IgE protilátkami pronikne antigen do organismu cestou perenterální, orální, inhalační, kontaktní apod. a způsobí přemostění specifických IgE protilátek navázaných na svých vysokoafinních receptorech ve stěně žírných buněk a bazofilů. Tím se iniciuje signální kaskáda vedoucí k buněčné degranulaci a k uvolnění preformovaných mediátorů (především histaminu, cytokinů a proteáz) a k sekreci nově syntetizovaných vazoaktivních mediátorů, jako jsou leukotrieny, prostaglandiny a destičky aktivující faktory. Ty jsou pak zodpovědné za klinický projev choroby. Anafylaktická reakce ale může vzniknout i u pacientů, kteří netvoří IgE protilátky, nejsou senzibilizováni a řazeni mezi atopiky. Ze studií na myších modelech je možné usuzovat, že podobný stav se dá navodit i tzv. non-IgE mechanismy, kdy anafylaxi lze vyvolat obejitím klasické cesty, zahrnující vazbu antigenu na molekuly IgE navázané na žírné buňky. O tom, zda místo protilátek IgE se na patogenezi reakce budou podílet protilátky IgG, může rozhodovat i množství antigenu a koncentrace v organismu přítomných IgG protilátek. Určitou roli sehrávají i faktory neurogenní.(4)
Klinické projevy anafylaxe jsou nezávislé na patogenezi (stejně tak je to s léčbou). Příznaky anafylaxe zahrnují zarudnutí kůže, svědění, kopřivku a angioedém, postižení horních a dolních dýchacích cest (stridor, dušnost, pískoty nebo apnoe), závrať nebo synkopu s hypotenzí nebo bez hypotenze, gastrointestinální příznaky, jako jsou nauzea, zvracení, křeče a průjem, někdy nucení na močení, pomočení, pokálení a metroragie. Úmrtí nastává zástavou dechu a oběhu. Průběh anafylaxe může být jednofázový nebo dvoufázový, s recidivou za 1–72 hodin. Ta vzniká podle literárních údajů u 1–20 % postižených a rozvíjí se většinou do 24 hodin. Její průběh je mírnější, většinou už neohrožuje pacienta na životě a příčina vzniku je neznámá, může záviset i na kvalitě provedené léčby. Diagnóza v akutní fázi se provádí pouze podle anamnézy a symptomů, alergologické vyšetření má význam až s časovým odstupem.(1, 2, 5)
Úspěšné léčebné zvládnutí anafylaxe zahrnuje komplex opatření farmakoterapeutických a nefarmakologických. Řadíme sem laickou první pomoc, snahu o zajištění vitálních funkcí, záchranářské postupy podle obecných pravidel pro léčbu šoku a lékařskou ambulantní a nemocniční terapii. Ve farmakoterapii stojí na prvním místě intramuskulární aplikace adrenalinu. Dalšími použitými léky jsou injekční antihistaminika a kortikosteroidy, důležitá je podpora oběhu, podání kyslíku, event. glukagon, bronchodilatancia apod. Pacienty s anamnézou anafylaxe je nutno vybavit protišokovým balíčkem, který má obsahovat injekční adrenalinový autoinjektor, perorální (nebo u malých dětí rektální) kortikosteroid, perorální antihistaminikum, inhalační aerosolové beta2-mimetikum a návod k použití. Soubor preventivních opatření zahrnuje anamnestický rozbor před podáním farmak, eliminaci kontaktu s anafylaktogenními látkami, imunoprofylaxi (antihistaminika, u potravinové alergie perorální kromony) a u hmyzí alergie specifickou alergenovou imunoterapii. Patří sem i včasné použití léků z protišokového balíčku.(1, 2, 3, 5, 6).
ROZPOZNÁNÍ ANAFYLAXE PODLE KLINICKÝCH PROJEVŮ
Podmínkou úspěšného zvládnutí reakce je rychlé a správné stanovení diagnózy. Anafylaxe nemá u lůžka nemocného proveditelný diagnostický test s jasnou výpovědní hodnotou, její rozpoznání je čistě klinické. Existuje mnoho různých klasifikací a často velmi komplikovaných dělení tíže reakce, ze kterých se vyvozuje spektrum léčebných opatření. Protože anafylaxe je pro pacienta, jeho okolí i zasahující zdravotnický personál vždy stresovou záležitostí, je třeba vytvořit co nejjednodušší kritéria hodnotící závažnost stavu. Aby se zabránilo nesprávné nebo zdlouhavé diagnostice anafylaxe, je třeba se řídit podle některých z následně uvedených návodů.
.JPG)
Česká společnost alergologie a klinické imunologie (ČSAKI) společně s Českou společností anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny (ČSARIM) vytvořila doporučený postup pro léčbu anafylaktické reakce v průběhu anesteziologické péče,(7) kde klasifikuje anafylaxi podle závažnosti klinických příznaků (Tab. 1). Americká diagnostická kritéria Národního institutu alergie a infekčních nemocí a Společnosti potravinové alergie a anafylaxe (NIAID/FAAN), která jsou složitější, ale i preciznější, vhodná pro jednotky intenzívní péče,(8) jsou uvedena v Tab. 2. Jako nejjednodušší se jeví recentní doporučení předních světových odborníků zabývajících se anafylaxí, publikované v loňském roce.(9) Zahrnuje celé spektrum alergických reakcí, které dělí do tří stupňů. V prvním stupni jsou zařazeny reakce lokální, nesystémové, ve druhém stupni reakce závažnější, systémové, ale bez respiračních nebo oběhových projevů. Ve třetím stupni jsou těžké reakce s postižením dechu a /nebo oběhu (Tab. 3).
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA ANAFYLAXE
Hlavním mediátorem anafylaxe, uvolňujícím se při degranulaci žírných buněk a bazofilů a hlavní měrou se podílejícím na klinické symptomatologii anafylaxe, je histamin. Proto by se nabízelo, že stanovení jeho zvýšené koncentrace v séru pacienta bude spolehlivým diagnostickým vodítkem. Z důvodu rychlé metabolizace histaminu je však technicky neproveditelné. Hladina histaminu v plazmě narůstá do 5–10 minut po začátku anafylaxe a rychle klesá po již 30–60 minutách. Déle setrvávají jeho metabolity (metyl-histamin) v moči, je uváděno až do 24 hodin po nástupu ataky. Avšak u nás se toto vyšetření v rutinní praxi neprovádí.
Test, který je běžně dostupný a pro diagnostiku přínosný, je stanovení tryptázy v séru. Tryptáza je mediátor uvolňovaný z mastocytů. Existují dvě formy tryptázy – α a ß, z nichž α-tryptáza je secernována konstitučně a b-tryptáza pouze při degranulaci mastocytů. Hodnota sérové ß-tryptázy vrcholí do 60–90 minut a přetrvává šest hodin (někdy se uvádí až 12 hodin) po epizodě. Hladiny ß-tryptázy jsou přímo úměrné závažnosti anafylaxe. Při stanovení její koncentrace pomocí fluoroimunoanalýzy je průměrná hladina u zdravých osob 5,6 µg/l, horní interval při 95% spolehlivosti je 13,5 µg/l. Pokud je krevní odběr proveden včasně v uvedeném intervalu maximálních hodnot b-tryptázy, tak hodnoty více než 20 µg/l jsou typické pro reakci protilátkami IgE zprostředkovanou, koncentrace nižší by podle některých zdrojů mohly svědčit pro neimunologickou aktivaci mastocytů. Stanovení tryptázy je možné i post mortem pro podporu diagnózy anafylaxe jako příčiny smrti, není však možné tento nález hodnotit jako pro anafylaxi patognomický. V následné diagnostice je doporučováno stanovovat též α-tryptázu, jejíž zvýšené hodnoty v séru i v období bez atak jsou typické pro mastocytózu jako obraz systémového zmnožení mastocytů. Provedení dvou odběrů – při reakci a s odstupem 24 hodin či později – zvyšuje diagnostickou senzitivitu vyšetření.(5, 10) Bližší informace o podmínkách odběru a zpracování včetně adres pracovišť provádějících toto vyšetření jsou uvedeny na www.sli-csaki.cz.
ADRENALIN V LÉČBĚ ANAFYLAXE
Největší a často fatální chybou je nesprávná terapie iniciální fáze reakce. I u nás se občas setkáváme s tím, že léčba je zcela chybně zahájena intravenózní aplikací hydrokortizonu a kalcia. Jakmile je anafylaxe diagnostikována (anamnéza, klinická symptomatologie), je včasná a správně dávkovaná nitrosvalová aplikace adrenalinu léčbou první volby, která nemá v této kritické situaci žádné absolutní kontraindikace. Jako úvodní dávka je doporučováno injikovat 0,01 mg / 1 kg hmotnosti (tj. 0,01 ml už dále neředěného roztoku / 1 kg, resp. 0,1 ml / 10 kg), max. 0,5 mg (tj. 0,5 ml). Protože úspěch léčby závisí i na rychlosti, doporučuje se dnes zahájit léčbu injekcí podanou autoinjektorem. Ten může u nás předepisovat kterýkoliv lékař, neexistuje limitace preskripce vázaná na odbornost. Evropská akademie alergie a klinické imunologie (EAACI) stanovila jasná indikační kritéria pro preskripci (1, 2), v některých případech je vhodné vybavit nemocného dvěma autoinjektory (Tab. 4).
Na našem trhu máme v současnosti adrenalinové autoinjektory dvou výrobců, Epipen a Emerade (Tab. 5). Obsluha každého z nich se v detailech liší, proto je nutné vždy pacienta při jejich preskripci správně instruovat. Autoinjektor s obsahem 0,15 mg (150 µg) je určený pro děti vážící 7,5–25 kg, pacienti s hmotností nad 25 kg by měli užít autoinjektor s obsahem 0,3 mg (300 µg). Zatím v žádném evropském nebo americkém doporučení léčby anafylaxe není napsáno, kdo by měl být léčen přípravkem obsahujícím 0,5 mg (500 µg) adrenalinu. Lze předpokládat, že to je proto, že autoinjektor je především určen do rukou laiků, a proto je snaha užít co nejnižší bezpečnou, a přitom již účinnou dávku, tj. 0,3 mg (300 µg). Z toho pohledu se nabízí možnost preskripce autoinjektoru s obsahem 0,5 mg (500 µg) dospělému nemocnému s anamnestickým údajem téměř fatální anafylaxe, s nutností opakované aplikace dávky 0,3 mg (300 µg) někdy v minulosti, s nadváhou či obezitou (BMI nad 30,0 kg/m2). Je-li v rukou lékaře, může být použit u nemocného s hmotností nad 50 kg. Tento názor však není podložen žádnými validními důkazy podle EBM (evidence-based medicine).
Je prokázáno, že lékaři nesprávně postupují při léčbě anafylaxe. Podle údajů v Evropském registru anafylaxe, do kterého bylo zařazeno 3333 záznamů z deseti zemí EU, byl adrenalin aplikován jako lék první volby pouze u 27,6 % anafylaxe vyvolané hmyzem a 13,7 % při léčbě anafylaxe potravinové. V 60,4 % byla anafylaxe léčena kortikosteroidy a v 52,8 % antihistaminiky.(11) Aktualizované hodnocení údajů téhož registru (2007–2015), zaměřené na léčebné postupy u 562 dětí a adolescentů, udává použití adrenalinu laiky jenom u 10 % předškolních dětí a 19 % adolescentů. V případě léčby profesionály to je ve 28 % bez bližší věkové diferenciace pacientů.(12) Na Evropském kongresu EAACI v roce 2016 ve Vídni byl prezentován výsledek internetového průzkumu zaměřeného na využití adrenalinových autoinjektorů v léčbě anafylaxe ve světě.(13) Studie se zúčastnilo 555 respondentů ze 79 zemí světa. Přesto, že 97 % dotázaných odpovědělo, že při léčbě anafylaxe postupuje podle mezinárodních doporučení, pouze 55,6 % z nich předepisuje autoinjektor těm pacientům, kteří mají absolutní i relativní indikaci k jeho preskripci, a téměř 30 % jej nepředepisuje ani těm s absolutní indikací! Důvody jsou různé: není prokázána alergie, stačí aplikace lékařem v nemocnici, léčbu nehradí pojišťovna, obava z vedlejších účinků adrenalinu, pacient by si lék stejně neaplikoval, není v té které zemi dostupný.
Adrenalinovým autoinjektorem by měly být vybaveny lékařské brašny první pomoci. Je prokázáno, že příprava klasické injekce zbytečně prodlužuje interval mezi rozhodnutím o zahájení léčby a vlastní aplikací. Pokud je laik vybaven injekčním adrenalinem a ampulí a lékem, stříkačkou a jehlou, trvá mu příprava a vlastní podání injekce mnohem déle než zdravotnickému personálu. Byla porovnána rychlost přípravy injekce u 18 sester z jednotky intenzívní péče, u 18 sester z běžného oddělení, u 18 lékařů-rezidentů a u 18 instruovaných rodičů. Sestry specialistky byly schopné injikovat adrenalin v průměru za 30 sekund, běžné sestry za 40 sekund, lékaři za 50 sekund a rodiče za 142 ± 13 sekund.(14) Chybují lékaři, kteří nepředepisují autoinjektory svým pacientům, a chybují i nemocní, resp. rodiče dětí, kteří lék neužijí nebo jej užijí špatně. Např. z retrospektivního zhodnocení 886 záznamů vyplynulo, že pouze 44 % dětí a 47 % dospělých po propuštění z urgentní péče bylo vybaveno adrenalinem,(15) a dále dokonce jenom 11 % pacientů po prodělaném anafylaktickém šoku způsobeném hmyzím bodnutím.(16) Zajímavý a zároveň alarmující je výsledek zjištění, že pouze 27 % rodičů vybavených autoinjektorem aplikuje svým dětem v rámci léčby anafylaxe injekci adrenalinu. Důvodem nepodání léku bylo to, že jej zapomněli doma, mysleli, že to nebude zapotřebí, měli obavu z vedlejších účinků a z bolesti nebo lék neuměli správně použít.(17) S užitím autoinjektoru je spojeno několik mýtů, které se v různých publikacích opakují a vedou k mylné informovanosti odborné i laické veřejnosti. Doba deseti sekund, nezbytná pro podání celé dávky adrenalinu z autoinjektoru podle doporučení v letácích pro pacienty, je mylná (tzv. pravidlo 10: počítání do deseti při držení autoinjektoru ve stehenním svalu). Plná dávka adrenalinu je ve většině případů podána již během tří sekund.(18) Dalším mýtem je to, že délka jehly autoinjektoru je krátká, takže nemusí vždy dosáhnout až do musculus vastus lateralis. Je třeba si uvědomit, že konec jehly není definitivní hloubkou, kam může adrenalin dosáhnout. Lék je autoinjektorem injikován pod tlakem kolem 14,6 mmHg, který umožňuje dostatečné dosažení plného průniku do svalu i tehdy, pokud délka jehly k němu nedosáhne. Délka jehly u autoinjektorů u nás používaných je uvedena v Tab. 5.
Exspirační doba těchto léčivých přípravků je 18 měsíců. Pokud by se stalo, že bude použit autoinjektor po jeho záruční lhůtě, není to až tak velké pochybení. Lepší je injikovat adrenalin expirovaný, než nepodat žádný. Lék si stále udržuje svoji potenci, i když postupně klesající. Pokud nedošlo ke změně zabarvení nebo k precipitaci, je možné injekci aplikovat.(19)
DALŠÍ DŮLEŽITÉ LÉČEBNÉ POSTUPY
Iniciálním léčebným postupem je, ještě před aplikací adrenalinu, pokus o odstranění spouštěče anafylaxe, pokud je to možné (výplach úst, vynětí žihadla, zastavení aplikace léku apod.). Hned po použití adrenalinového autoinjektoru následuje uložení pacienta do horizontální polohy se zvýšením dolních končetin, uvolnění oděvu a zajištění dobré průchodnosti horních dýchacích cest, aplikace kyslíku (je-li potřeba) a zajištění periferní žíly pro aplikaci dalších léků a tekutin (5–10 ml/ kg během prvních 5–10 minut u dospělých, 10 ml/kg u dětí), nejlépe fyziologického roztoku, v celkové dávce 1–2 litry (rychlost podání podle výše krevního tlaku – nutno monitorovat). Při nedostatečné odpovědi na léčbu je třeba během 5–10 minut injikovat intramuskulárně další adrenalin a do žíly glukokortikosteroidy (např. 200 mg Hydrokortisonu) a antihistaminikum (např. 1–2 ml Dithiadenu); při projevech bronchospazmu 4–8 dávek inhalačního salbutamolu (např. Ventolin). Pokud je pacient léčen betablokátory a jeho odezva na adrenalin je nedostatečná, měl by dostat intravenózně glukagon (Glukagen 1–5 mg jako bolus, potom 5–15 µg/min podle stavu). Při selhání dechu a oběhu kardiopulmonální resuscitace podle obvyklých kautel (2, 3, 5). V rámci prevence dalších recidiv je zapotřebí pacienta vybavit léky první pomoci pro zvládnutí anafylaxe (protišokový balíček – Tab. 6) a zaškolit jej v jejich používání a dávkování, edukovat v dodržování různých profylaktických opatření (eliminace kontaktu se spouštěči anafylaxe) a v případě protilátkami IgE zprostředkované anafylaxe na hmyzí jed i uskutečnit alergenovou imunoterapii.
DALŠÍ CHYBY A OMYLY – PŘÍPADY Z REÁLNÉ PRAXE
Každý lékař, který pracuje delší dobu v oboru alergologie a klinická imunologie, se ve své praxi setkal s různými pochybeními v rozpoznání i léčbě anafylaxe. Jedním z nich je určitá váhavost se stanovením správné diagnózy (zbytečně dlouhý a podrobný rozbor anamnézy, provádění zbytečných laboratorních vyšetření u lůžka před zahájením terapie, jako např. EKG, vyšetření podle Astrupa, stanovení hladiny iontů, glykémie apod.). Nevyplatit se může i podcenění prvních symptomů a váhavost s aplikací adrenalinu. Lepší je podat adrenalin zbytečně, než jej nepodat včas. Intramuskulární injekce má jednoznačnou přednost před aplikací subkutánní. Podkožní prostor je při šoku méně prokrvený, a proto rychlost vstřebání léku je významně pomalejší. Také nezajištění žilního vstupu působí pozdější komplikace. Pacient v hypotenzi a oběhovém šoku má kolabované cévy a intravenózní aplikace léků a tekutin je při opomenutí včasného zavedení kanyly obtížná. Nedostatečné vybavení pohotovostní brašny nebo ordinace léky první pomoci včetně infúzních roztoků a zdroje kyslíku může léčbu zkomplikovat. Po odeznění reakce je nutné nemocného nadále sledovat (nejlépe při hospitalizaci), protože hrozí recidiva v rámci bifázické reakce.
Z následujících kazuistických příkladů je možné si odnést ponaučení do vlastní klinické praxe.
Anafylaxe nebo cirkulační kolaps. Mladý lékař krátce po promoci byl vyzván primářem k provedení intravenózní aplikace jódové látky před kontrastním rtg vyšetřením ledvin a močových cest. V malém předsálí, kde bylo přetopeno a vydýchaný vzduch, sedělo vedle sebe pět pacientek čekajících na vyšetření. Lékař jódovou látku aplikoval první a potom i druhé ženě. Když dokončil injekci u třetí vyšetřované osoby, zkolabovala ta první nemocná, ale také i ta poslední, co ještě žádný přípravek do žíly nedostala. U ní se jednalo jednoznačně o ortostatický kolaps, ale co ta první, nebyly to první známky anafylaxe? Dostala adrenalin, ale asi jej nepotřebovala, poměrně rychle u ní došlo k normalizaci stavu bez dalších kožních či jiných symptomů anafylaxe. Poučení: rizikové aplikace léků je vhodné provádět po důkladné anamnéze a ve vhodném prostředí, bez přítomnosti dalších pacientů a nejlépe vleže. Touto polohou se předejde vzniku ortostatického kolapsu.
Anafylaxe versus epilepsie. Jedenáctiletý chlapec absolvoval alergologické vyšetření kožními testy. Reagoval poměrně velkými pupeny v místě aplikace roztočových a zvířecích alergenových extraktů. Při odečtu asi za 15 minut po testování přímo v ordinaci náhle upadl do bezvědomí s generalizovanými křečemi a pomočením a pokálením, bez dalších projevů anafylaxe. Stav trval asi deset minut a byl správně vyhodnocen jako epilepsie, adrenalin nebyl v terapii použit. Jednalo se o první projev tohoto onemocnění u zmíněného pacienta, diagnóza byla potvrzena následně i EEG vyšetřením. Poučení: epilepsie může počínající anafylaxi imitovat, neprojevuje se ale symptomy kožními a oběhovými, jako je hypotenze.
Anafylaxe versus Hoigného syndrom. Dospělý pacient byl léčený intramuskulárním penicilinem pro streptokokovu angínu. Po třetí injekci ihned – bezprostředně po aplikaci do gluteálního svalu – upadl do krátkého bezvědomí, ze kterého se rychle spontánně probral dříve, než bylo možno nějak léčebně zasáhnout. Udával, že stav byl subjektivně velmi nepříjemný, měl pocit strachu a přechodnou poruchu vidění. Od další injekční léčby bylo upuštěno. Reakce se vysvětluje mikroembolizací mozkových cév penicilinovými krystalky, nejedná se o projev anafylaxe. Poučení: při léčbě injekčními peniciliny je třeba i na tuto možnost myslet.
Bratrská výpomoc pří anafylaxi. Třicetiletý pacient s perzistujícím bronchiálním astmatem byl vybaven adrenalinovým autoinjektorem, protože úspěšně překonal anafylaxi po požití ryb. Spolu se svým o tři roky mladším bratrem s nealergickou rýmou a prokázanou celiakií na návštěvě u prarodičů obědvali kuře na paprice a bramborový salát. Už během jídla se u mladšího bratra objevil otok krku, zduřely mu submandibulární lymfatické uzliny, začal se dusit, měl křeče v břiše a po chvilce upadl do bezvědomí. Jeho starší bratr správně vyhodnotil stav jako anafylaxi a použil svůj autoinjektor, po kterém došlo ke zlepšení stavu. Přivolaná sanitka chlapce odvezla do nemocnice, kde už nebylo třeba další léčby. Starší bratr však byl lékařem nemocnice pokárán, že neindikovaně aplikoval adrenalin v dávce (0,3 mg), kterou ohrozil svého bratra na životě. Dodatečným rozborem anamnézy se prokázalo, že podobné stavy měl už jmenovaný několikrát, případ byl uzavřen jako idiopatická anafylaxe, neprokázala se vyvolávající příčina potíží. Poučení: laik by neměl aplikovat svůj adrenalin jiné osobě, ale v tomto případě v rámci rodinné „výpomoci“ bylo postupováno správně.
Jak složitá může být léčba anafylaxe. Chlapec školního věku s anamnézou prodělané anafylaxe po arašídech jednou ve škole o přestávce dostal od spolužáka sušenku. Když ji jedl, tak ucítil, že obsahuje arašídy. Přestože s konzumací jídla ihned přestal, po několika minutách se objevila po celém těle svědivá vyrážka a začal mu otékat jazyk. Učitelka telefonovala matce do zaměstnání s dotazem, co má dělat, protože chlapec neměl autoinjektor u sebe. Ale i tak by se bála jej použít a dát mu injekci. Matka učitelce sdělila, že autoinjektor je doma, kde je dědeček a může lék chlapci aplikovat. Takže chlapec byl poslán domů. Doma dědeček zjistil, že autoinjektor je expirovaný, tak telefonoval matce dítěte, co má dělat. Ta zavolala k nám a měla stejný dotaz. Dostala informaci, že lék je třeba použít i v tomto případě. Takže nakonec vše dopadlo dobře; je otázkou, zda ten chlapec ještě vůbec po té prodlevě adrenalin potřeboval. Poučení: každý by měl vždy nosit svůj autoinjektor u sebe a hlídat si dobu jeho expirace.
A něco humorného nakonec. Při každé návštěvě pacienta v riziku anafylaxe je třeba nemocnému v rámci edukace připomenout, kdy lék použít a jak správně s autoinjektorem zacházet. Když v jedné pražské alergologické ordinaci skončila podrobná ukázka s patřičným vysvětlením a pacient byl již na odchodu domů, vrátil se z čekárny s tím, že by asi potřeboval napsat nový adrenalin, protože neví, zda ten původní, co dostal před více než pěti roky, není prošlý. Lékařkou byl ujištěn, že už určitě prošlý bude, tak dostal recept na nový. A protože mu bylo opakovaně zdůrazňováno, že autoinjektor má nosit vždy u sebe, a on chtěl dokázat, jak je pečlivý, sáhnul do kapsy a řekl: „Takto jej nosím pořád u sebe, abych byl v klidu, že se mi nic nemůže stát.“ A pak ke všeobecnému překvapení sestřičky i lékařky vyndal ze své kapsy trenažér, na kterém se kdysi učil správnému užití léku. Ještě že za těch pět let si nikdy nemusel lék aplikovat. Poučení: edukovat, edukovat, edukovat. A vždy se přesvědčit, zda pacient nosí lék u sebe.
ZÁVĚR
Anafylaxe má ze všech šokových situací nejlepší prognózu, která je přímo úměrná kvalitě a rychlosti diagnostiky a terapie. Její vznik není predikovatelný, v terapii se neustále chybuje. Největší pochybení se dějí především na úrovni prvního léčebného zásahu a tím je intramuskulární aplikace adrenalinu. Adrenalin včas a správně aplikovaný snižuje letalitu anafylaxe na minimum. Absolutní kontraindikace jeho podání v těchto urgentních situacích neexistuje. Je zapotřebí neustále šířit informace o managementu a terapii anafylaxe nejen mezi lékaři a ostatními zdravotníky, ale i v laické veřejnosti na všech úrovních (rodiče, školy, veřejné prostory, média apod.) Pouze promptní a vysoce kvalifikovaný léčebný zásah může zabránit fatálnímu konci.
doc. MUDr. Vít Petrů, CSc.
Alergologie a klinická imunologie, synlab czech s. r. o., Praha
e-mail: vit.petru@synlab.cz
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nemá střet zájmů.
Článek byl publikován v odborném periodiku Postgraduální medicína, 2017, str. 55 ̶ 61.
Literatura:
1. SIMONS, FER., ARDUSSO, LRF., BILO, BM., et al. World Allergy Organization guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol, 2011, 127, p. 593–622.
2. SIMONS, FER., ARDUSSO, LRF., BILO, MB., et al. 2012 Update: World Allergy Organization guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2012, 12, p. 389–399. 3. MURARO, A., ROBERTS, G., WORM, M., et al. Anaphylaxis: guidelines from European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy, 2014, 69, p. 1008–1025. 4. FINKELMAN, FD., KHODOUN, MV., STRAIT, R. Human IgE-independent systemic anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol, 2016, 137, p. 1674–2680.
5. PETRŮ, V., KRČMOVÁ, I. Anafylaktická reakce. Praha : Jessenius Maxdorf, 2006, s. 3–95.
6. PETRŮ, V. Adrenalin – lék první volby v léčbě anafylaxe. Alergie, 2009, 11, s. 39–43.
7. Doporučený postup pro léčbu anafylaktické reakce v průběhu anesteziologické péče. http://www.csaki.cz/dokumenty/DP_CSARIM_CSAKI_Anafylaxe_verze_1_final_120513.pdf.
8. LOPRINZI BRAUER, CE., MOTOSUE, MS., LI, JT., et al. Prospective validation of the NIAID/FAAN kriteria for emergency department diagnosis of anaphylaxis. J Allergy Clin Imunol Pract, 2016, 4, p. 1220–1226.
9. NIGGEMANN, B., BEYER, K. Time for a new grading system for allergic reaction? Allergy, 2016, 71, p. 135–136.
10. DE SCHRYVER, S., HALBRICH, M., CLARKE, A., et al. Tryptase levels in children presenting with anaphylaxis: Temporal trends and associated factors. J Allergy Clin Immunol, 2016, 137, p. 1138–1142.
11. WORM, A., MONERET-VAUTRIN, AM., SCHERER, K., et al. First European data from the network of severe allergic reaction (NORA). Allergy, 2014, 69, p. 1397–1404. 12. GRABENHENRICH, LB., DÖLLE, S., MONERET-VAUTRIN, AM., et al. Anaphylaxis in children and adolescents: The European Anaphylaxis Registry. J Allergy Clin Immunol, 2016, 137, p. 1128–1137.
13. MURRAO, A. EAACI 2016 Anaphylaxis Survey. European congress EEACI, Vienna, 11. –15. 6. 2016, oral presentation .
14. SIMONS, FER., CHAN, ES., GU, X., et al. Epinephrine for the out – of-hospital (first aid) treatment of anaphylaxis in infants: is the ampule/syringe/needle method practical? J Allergy Clin Immunol, 2001,106, p. 1040–1044.
15. FRIESEN, JH., MORCHEN, S., KELLY, CS., at al. Comparison of pediatric and adult anaphylaxis cases presenting to emergency department. J Allergy Clin Immunol, 2003, 111, S101.
16. CLARK, S., KAMARTHI, G., OKAFO, T., et al. Multi-center study of emergency department visits for bee sting allergy. J Allergy Clin Immunol, 2002, 109, S270.
17. DILY, DJ., ROBERTS, JR. Why do parents not use EpiPens when children experience anaphylaxis? J Allergy Clin Immunol, 2003, 111, S101.
18. LIEBERMAN, P. The 10-second rule and other myths about epinephrine and autoinjectors. Ann Allergy Asthma Immunol, 2011, 107, p. 189–190.
19. SIMONS, FER., GU, X., SIMONS, KJ. Outdated Epipen and Epipen Jr autoinjectors: past their prime?
J Allergy Clin Immunol, 2000, 105, p. 1025–1030.
Autor:
doc. MUDr. Vít Petrů, CSc.
