Lékař, diabetolog a podiatr Miroslav Koliba je doslova na roztrhání – vede privátní ambulanci, přednáší, je členem výboru Světové podiatrické federace a prezidentem České podiatrické společnosti. Na rozhovor pro Synlabianer si přesto našel čas. Mimo jiné díky tomu, že jeho ambulance, kterou na začátku letošního roku přestěhoval do Ostravy, je věrným klientem SYNLABu.
Pane doktore, můžete nám přiblížit váš profesní život?
Rád bych poděkoval za oslovení k rozhovoru. Moje profesní kariéra začala v Městské nemocnici Ostrava Fifejdy, kde jsem začínal na chirurgickém oddělení. Jako mladého chirurga mě v té době zaujalo vlhké hojení chronických ran. Již tehdy jsem si uvědomoval, že pokrok nezastavíme a místo převazů třikrát týdně v prostředí nemocnice bude efektivnější řádná edukace, kvalitní hojení a péče zejména v domácím prostředí s menším rizikem nosokomiální nákazy. Následně jsem měl tu čest stážovat na interním oddělení, které vedl primář MUDr. Dostalík, kde jsem posléze také nastoupil. Byl to skvělý učitel, který mě po celou dobu mé práce na interně nejen toleroval, ale také podporoval při získávání zkušeností při hojení ran. Pan primář mi také pomohl založit podiatrickou ambulanci, která se věnovala hojení ran u diabetiků s možností rozšíření péče o pacienta na interní lůžko, kde jsem získal cenné zkušenosti v léčbě ran právě těchto pacientů. Následně jsem nemocnici opustil a založil privátní praxi. Posléze jsem se stal prezidentem České podiatrické společnosti, členem výboru podiatrické sekce ČDS a dnes mám svou privátní ambulanci diabetologie a podiatrie. Jeden den v týdnu pracuji ve Fakultní nemocnici Ostrava a spolupracuji s Lékařskou fakultou Ostravské univerzity jako asistent na interní klinice. Nedávno jsem také obhájil a dokončil doktorské studium.
Představíte nám vaše aktuální působiště?
Privátní ambulanci provozuji na ulici Bieblova 2 v centru Ostravy. Ambulance má včetně pedikúry a dalších prostor celkem 200 m². Zaměřujeme se na léčbu diabetu a zejména na léčbu diabetické nohy. Poskytujeme standardní služby, které jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, a v případě potřeby jsme schopni nabídnout také nadstandardní služby, které hrazené nejsou. Součástí nabídky našich služeb je také pedikúra a nutriční poradna.
Poloha naší ambulance v centru Ostravy je opravdu výhodná. Máme pacienty z celé republiky, takže si mohou vybrat, zda k nám přijedou městskou hromadnou dopravou nebo autem. Nesmírnou výhodou je také odběrová místnost v přízemí budovy, dobře zásobená lékárna, spolupráce s praktickými lékaři a dostupnost neurologického vyšetření.
Proč vás oslovila specializace diabetologie?
Diabetologie mě oslovila díky podiatrii. Měl jsem zájem pomáhat lidem a hojit rány. Nicméně podiatrii nelze provozovat bez dobrého interního základu. Čas mě naučil, že dobrá diagnostika, léčba a komplexní přístup vedou ke správnému hojení ran. Diabetologie byla láska až na druhý pohled. Úspěšná léčba diabetu je velmi náročná a v kontextu komplexní náročnosti pacienta značně obtížná. Máme nesčetné množství nových léků a inzulinů, a proto je obor diabetologie stále náročnější a nákladnější. Sladit snahy lékařů a tlak pojišťoven je někdy velmi náročné.
Jak nejefektivněji mohou pacienti předejít onemocněním syndromu diabetické nohy?
Jako prvořadou vidím pravidelnou kontrolu dolních končetin a nutnost pravidelné péče. Jsem součástí týmu, který se věnuje školení prevence diabetické nohy pro praktické lékaře, pro které je již dostupný i kód preventivního vyšetření k vykázání na pojišťovnu. Dále je nezbytná pravidelná odborná pedikúra. Česká podiatrická společnost vede seznam odborných pedikúr, které jsou schopné diabetikovi poskytnout vysoce odbornou službu. Dnes tyto služby proplácí i pojišťovny z preventivních fondů (VZP dokonce poskytuje 3000 Kč za pedikúru a 3000 Kč za kosmetiku na nohy!). Nezbytná je také kvalitní diabetická obuv, která je dle potřeby vybavena individuální stélkou. Posouzení patologie nohy by mělo probíhat prostřednictvím vyšetření na podoskopu. Školení k tomuto vyšetření budeme pořádat jako subkatedra Ortopedické protetiky a podiatrie na IPVZ, kde jsem zástupce subkatedry.
Co doporučujete, když dostane pacientka těhotenskou cukrovku?
Na těhotenskou cukrovku je potřeba klást opravdu velký důraz. Zde připomínám doporučený postup České diabetologické společnosti, kdy by měla být stanovena glykemie na začátku těhotenství. U všech žen je doporučeno co nejdříve na začátku těhotenství provést vyšetření glykémie nalačno v žilní plazmě standardní laboratorní metodou. Při naměření glykémie nalačno ≥ 7,0 mmol/l (nebo HbA1c ≥ 48 mmol/mol) se jedná o zjevný diabetes mellitus (overt diabetes) v těhotenství. Gestační diabetes mellitus je diagnostikován při opakovaném zjištění glykémie nalačno v rozmezí 5,1–6,9 mmol/l.
Diagnózu DM či GDM lze stanovit na základě vyšetření pouze lačné glykémie v případě 2 pozitivních nálezů (nelze stanovit týž den). V případě 1 pozitivního a 1 negativního nálezu je indikován 3bodový orální glukózový toleranční test (oGTT) po zátěži 75 g glukózy. Ve 24.–28. týdnu gravidity se u všech těhotných žen, u kterých byl screening na začátku těhotenství negativní, provádí 3bodový oGTT. Podmínkou správné diagnostiky je dodržení standardních podmínek. Bohužel často vidíme, že pacientka je odeslána na oGTT ve 28. týdnu a v 32. týdnu hledá diabetologa, což je špatně a pro nás velmi náročné organizačně pacientku včas objednat.
Všeobecně ale platí, že pacientky s gestačním diabetem jsou v ambulancích diabetologa velmi oblíbené (směje se). Pacientky jsou vždy velmi snaživé, učenlivé a dbají na režim a rady lékaře. Nezbytnou součástí je možnost vybavit pacientku glukometrem, aby mohla provádět domácí selfmonitoring glykemie.
V této návaznosti tedy zasíláte své pacientky na oGTT do odběrových pracovišť SYNLAB?
Ano. Odběry pro oGTT jsou součástí naší denní rutiny, tak jako spolupráce se SYNLAB odběrovými ambulancemi. Nicméně odesíláme pacientky na oGTT až po skončení gravidity s cílem provést reklasifikaci diabetu. Vstupní diagnózu gestačního diabetu musí stanovit gynekolog.
Mohu požádat o popis nadstandartních metod využívaných v léčbě syndromu diabetické nohy? Hradí tato vyšetření pojišťovny?
Nutno říci, že naše zdravotní pojištění kryje oproti jiným státům nadmíru služeb, které můžeme pacientovi se syndromem diabetické nohy poskytnout. Máme plně hrazené vlhké hojení, ortézy k odlehčení defektů, berle, domácí převazovou službu. Tudíž nadstandardní metody využíváme pouze u pacientů, kteří se obtížně nebo dlouhodobě nehojí. Není naší prioritou pacienta nutit kupovat naše nadstandardní služby.
Do nadstandardní péče řadíme ozonovou terapii, která využívá svůj dezinfekční účinek ozonu na rány. Využíváme jak aplikaci vaků s ozonem, tak ozonových obložení. Dále využíváme MLS laser, který je FDA schválen k léčbě diabetické neuropatie a hojení ran.S touto léčbou je u nás málo zkušeností. V USA je to běžná součást péče o tento typ pacientů. Dále jsme schopni pacienta vyšetřit na digitálním pedobaroskopu k posouzení plantárních tlaků. Jako součást péče rutinně nabízíme pedikúru nebo nutriční poradenství – jedná se ale o hrazené služby klientem.
Lze diabetickou nohu zcela uzdravit nebo se syndrom diabetické nohy pouze stabilizuje?
Syndrom diabetické nohy je dnes srovnáván s nádorovým onemocněním. Nelze jej zcela vyléčit a vždy je nutno dbát na prevenci recidivy.
Z velkých studií vyplývá, že až 70–80 % pacientů recidivuje do 5 let od zhojení, a to je výzva pro Českou podiatrickou společnost, abychom byli schopni komplexními opatřeními toto číslo snížit. Nutná je ovšem kvalitní obuv, individuální stélka, pravidelná pedikúra, těsná kompenzace diabetu, cévní kontrola a pravidelná kontrola hladiny cholesterolu. V řádné prevenci nelze oddělit diabetologii od podiatrie. Je to rozsáhlé komplexní opatření k tomu, abychom pacienta udrželi na nohách.
Zaměřujete se i na diabetiky 2. typu? Co jim doporučujete za nejúčinnější léčbu? Navštívili vás pacienti i s prediabetem?
Pacient s prediabetem je dnes velmi dobře léčen praktickými lékaři. Nicméně velký prostor vidím v širším využití edukací u pacientů s prediabetem. Je to široká skupina pacientů, kteří při dobře vedené léčbě – a nemyslím jen medikamentózní – nemusí vůbec skončit jako diabetici. Naše ambulance má 95 % pacientů s DM 2. typu – je to náš denní chléb, kdy se snažíme pacienta dostat pomocí medikamentů, nutriční konzultace a selfmonitoringu k uspokojivé kompenzaci diabetu. Součástí léčebného algoritmu je také bariatrická chirurgie.
Jak vznikla vaše spolupráce s firmou SYNLAB a co vše zahrnuje?
Spolupráce se SYNLABem se vyvíjela postupně. SYNLAB byl jedním z argumentů, proč jsem se rozhodl přestěhovat do centra Ostravy. Mít všechno takzvaně „pod jednou střechou“ k zajištění potřebných vyšetření je výhodou nejen pro pacienty, ale zejména pro nás. Jsme schopni zajistit odběry nejen v brzkých ranních hodinách, ale prakticky celý den. Je to výhoda, zejména u podiatrických pacientů, kdy posouzení zánětlivých parametrů, ledvinových a jaterních hodnot je klíčové k léčbě a správnému dávkování antibiotik.
Máte doporučení pro těhotné, co se týče prevence? V čem pacientky opakovaně chybují?
Jednoznačné doporučení není. Jsou spíše populační doporučení, která vám vždy nějaká výjimka vyvrátí. Nicméně obecně platí, že v době koncepce by žena neměla mít nadváhu. Už výchozí váha nejvíce určuje tendenci k diabetu v graviditě. Jako preventivní opatření určitě funguje pravidelná pohybová aktivita a správná racionální strava. Zde neplatí pravidlo, které slýcháváme od maminek, že těhotná musí jíst za dva.
Nicméně stává se, že i štíhlá a hubená maminka sportovkyně navštíví naši ambulanci už s problémem. Souvisí to s etiologií gestační cukrovkou, která spočívá v inzulinorezistenci, která je navozená placentárními hormony.
Rozrůstá se viditelně počet civilizačních onemocnění? Zaznamenal jste velký nárůst i ve své ordinaci?
Denně máme žádosti o převzetí do naší péče od dvou až pěti pacientů a několik e-mailových konzultací. Každý z nás jako pacient má pocit, že je jedinečný a potřebuje péči ihned. Rádi bychom ji všem takto poskytli. Nicméně i přesto, že denně pracuji se dvěma sestrami a asistentkou, nejsme schopni všechny pacienty převzít a léčit. Snažíme se zejména o včasné převzetí pacientů se syndromem diabetické nohy, těhotných diabetiček nebo pacientů, kteří jsou propuštění z nemocnice.
Někdy mám pocit, že kdybychom pracovali 24 hodin denně, tak nemáme šanci vyhovět všem požadavkům, které jsou na nás kladeny.
Co vás ve vaší práci nejvíce naplňuje?
Moje práce je pro mě srdeční záležitost. Mám úžasný tým lidí kolem sebe: sestřičky, administrativní pracovnice, pedikérky a nutriční sestřičku. Vytvořil jsem tým, který je schopen zajistit komplexní péči o pacienta s diabetem. Nicméně to je asi jen polovina mé práce. Značnou část není ani vidět. Jako prezident odborné společnosti mám nesčetné povinnosti a rozsáhlou přednáškovou činnost. Dále jsem členem výboru IFP FIP – světové podiatrické organizace, kde jsem se stal čestným členem. Stále ale platí, že nejdůležitější část mé práce tvoří pacienti, kteří jsou z velké části šikovní a dělají nám radost. Vždy nás potěší, když pacient při naší kontrole zlepší kompenzaci diabetu, zhubne nebo zhojí ránu. Tato pozitivní zpětná vazba je palivo pro motor, který nás pohání.
Moc děkuji za rozhovor.
Mgr. Kristýna Žáčková
Marketing Specialist
