Gestačný diabetes mellitus vo svetle posledných diagnostických odporúčaní

Gestačný diabetes mellitus vo svetle posledných diagnostických odporúčaní

Gestačný diabetes mellitus (GDM) patrí k závažným metabolickým poruchám počas tehotenstva. Môže negatívne ovplyvniť vývoj dieťaťa ako i zdravie matky. WHO odporúča vykonávať skríningové vyšetrenie formou orálneho glukózo - tolerančného testu (oGTT) medzi 24. – 28. týždňom gravidity. Spôsob vykonania a prevedenia samotného testu ovplyvňuje riziko falošne pozitívnych ale aj negatívnych výsledkov, a preto by mal byť vykonaný presne podľa odporúčaní. Aktuálne aj na Slovensku platia konsenzuálne diagnostické kritéria GDM podľa IADPSG (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups), ktoré vzišli z medzinárodnej štúdie HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes).

Definícia

Gestačný diabetes mellitus je podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) definovaný ako diabetes zachytený v 2. alebo 3. trimestri gravidity u žien bez anamnézy diabetes mellitus pred graviditou a spontánne odznie v priebehu šestnedelia.

Z uvedeného vyplýva , že v gravidite sa môžeme stretnúť aj s klasickým diabetes mellitus (DM), teda DM 1. typu + DM 2. typu + inými špecifickými typmi diabetu známymi už pred otehotnením ako aj s novo diagnostikovaným  DM pred graviditou a to najčastejšie s formou diabetes mellitus 2. typu.

V klinickej  praxi na Slovensku máme značné rezervy v celoplošnom diagnostikovaní tejto poruchy podľa aktualizovaných štandardov.

V minulosti sa gestačný diabetes vyskytoval asi  u  4 % gravidít. V roku 2010  prebehla veľká štúdia  - HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes), ktorá poukázala, že pri prísnejších diagnostických kritériách GDM postihuje až 18 % tehotných žien. Táto  multicentrická prospektívna štúdia HAPO bola projektom Medzinárodnej asociácie pre diabetes v tehotenstve (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, IADPSG) a hodnotila 25 505 tehotných žien. Najdôležitejším  záverom bolo odhalenie, že percento tehotenských a perinatálnych komplikácií stúpa kontinuálne so stúpajúcou  glykémiou matky.

Tieto  nové diagnostické kritériá IADPSG z roku 2010 postupne prijali Americká diabetická spoločnosť, Svetová zdravotnícka organizácia (WHO), Európska asociácia pre štúdium diabetu (EASD) a mnoho národných diabetologických spoločností. Sú taktiež podkladom pre aktualizované odporúčania Slovenskej diabetologickej spoločnosti (SDS) pre diagnostiku GDM z roku 2012.

Patofyziológia 

Pri fyziologickej gravidite do 20. týždňa stúpa hladina estrogénu a progesterónu, čo vedie k ukladaniu glykogénu, zníženiu hepatálnej produkcie glukózy a zvýšeniu  perifernej utilizácií glukózy. V tomto období paradoxne klesá inzulínová rezistencia, preto je  rozvoj GDM v tomto období výnimočný aj keď u žien s  žien s vysokým rizikom môže dôjsť k jeho rozvoju už v  14.–16. týždni.  V čase od 16.–20. týždňa  začína placenta produkovať viac kortizolu, prolaktínu a hCG (humánny placentární laktogen), čo vedie k narastaniu inzulínovej rezistencie, zníženiu ukladania sa  pečeňového  glykogénu  a zvýšeniu hepatálnej produkcie glukózy.

Práve inzulínová rezistencia je hlavnou paradigmou pri rozvoji gestačného diabetu u rizikovej  skupiny žien. Inzulínová rezistencia  stúpa s maximom medzi 24.–32. týždňom gravidity. GDM vzniká najmä u geneticky predisponovaných žien s rodinnou anamnézou diabetu 2. typu. V dnešnej dobe ale poznáme aj ďalšie rizikové faktory, ktoré sa spájajú s vyšším rizikom vzniku GDM.

Tabuľka č. 1. Rizikové faktory vzniku GDM

Klinický obraz

Pretože hladiny glykémie u GDM  sú len ľahko zvýšené  a hyperglykémia netrvá dlho klinické príznaky v zmysle významnej polyúrie, polydypsie či váhového úbytku  vidíme len zriedkavo. Preto je skríning s potrebou aktívneho vyhľadávania rizikových  rodičiek nutný.

Neliečený alebo nedostatočne kompenzovaný diabetes mellitus v gravidite  má vážny klinický dosah na matku aj na dieťa.(Tabuľka č. 2)

Tabuľka č. 2. Riziká pre matku a dieťa u GDM

Jednou z obávaných komplikácií pre matku  je makrozómia plodu (hmotnosť nad 4000 g alebo percentil nad 90 pre príslušný gestačný týždeň) s rizikom popôrodných poranení ako napríklad  dystokia ramienok  s nutnosťou ukončenia gravidity cisárskym rezom.

Hlavným prejavom nedostatočne kontrolovaného GDM je takzvaná diabetická fetopatia,  v rôznej podobe  závažnosti. Intenzita jednotlivých symptómov novorodenca závisí od kompenzácie GDM ako aj trvania diabetu. Typickým príznakom je makrozómia, novorodenec môže byť obézny, s pletorickou tvárou („potato face“) a s napätou lesklou kožou pre zvýšené množstvo podkožného tuku. Nebezpečnou môže  byť hypoglykémia v prvých hodinách po pôrode, ale aj polycytémia, hyperbilirubinémia a  minerálová dysbalancia. Paradoxne i napriek veľkosti novorodenca môžu byť životne dôležité orgány novorodenca  nedostatočne vyvinuté. Pri postihnutí srdca môže orgánová makrozómia  viesť k hypertrofickej kardiomyopatii i k vážnym poruchám srdcového rytmu, v ťažkých prípadoch nie je vylúčený ani  syndróm dychovej nedostatočnosti. V neskoršom vývoji môžu mať deti matiek s GDM poruchy vývinu a psychomotoriky, v dospelosti  im hrozí obezita, diabetes či  kardiovaskulárne a  cerebrovaskulárne ochorenia.

Diagnostika

Skríning na GDM sa má podľa Vestníka MZ  realizovať v kompetencii gynekologickej ambulancie, respektíve v rámci dohody so spolupracujúcim laboratóriom.  Vykonáva sa u všetkých gravidných žien v 24. – 28. gestačnom týždni, ktoré ešte nie sú vedené s  poruchou metabolizmu glukózy.  U žien  s vysokým rizikom by sa malo vyšetrenie vykonať hneď po zistení gravidity a v prípade negatívneho výsledku zopakovať v 24. – 28. týždni. Diagnostické hodnoty diabetu v gravidite sú odlišné od bežnej populácie (Tabuľka č.3)

Tri dni pred testom  sa konzumuje obvyklá strava bez obmedzenia sacharidov t.j. minimálne 150 g  a  žena môže vykonávať bežnú fyzickú námahu. Test sa vykonáva  ráno po aspoň 8-hodinovom lačnení, samozrejme bez alkoholu, kofeínu a bez nikotínu. Vyšetruje sa glykémia v plazme z venóznej krvi odobratej nalačno - 0. v 60. a 120. minúte po vypití 75 g glukózy, ktorá je rozpustená v 250 – 300 ml vody. Žilová krv sa odoberá buď do štandardných skúmaviek (s nutnosťou laboratórneho vyšetrenia maximálne do 30 minút od odberu) alebo do skúmaviek s 3-zložkovým antiglykolytickým činidlom (fluorid sodný+EDTA+citrát sodný) s nutnosťou laboratórneho vyšetrenia do 24 hodín od odberu.

Počas testu pacientka ostáva  v čakárni, pred testom a počas testu nesmie fajčiť. Lieky ovplyvňujúce inzulín užije až po skončení testovania. V prípade akútnej infekcie alebo hyperemesis gravidarum sa vyšetrenie odkladá. V súčasnosti  sú dostupné aj komerčne vyrábané prípravky s rovnakým obsahom glukózy s ovocnou príchuťou pre prípad odmietania požitia štandardného roztoku,   respektíve je možné žene podať aj klasické raňajky s obsahom  50 g sacharidov. Za pozitívny GDM hodnotíme zvýšenie glykémie v ktorejkoľvek z 3 vzoriek .

Tabuľka č. 3: Kritériá pre diagnostiku GDM

Stále sa stretávame s množstvom chýb pri realizácií samotného oGTT testu.

Zlá diagnostika vedie k falošne negatívnym výsledkom s následným dosahom vyššie uvedených komplikácií pre dieťa i pre matku. Ale aj k falošne pozitívnym výsledkom s rizikom invalidizácie pacientky počas celej doby gravidity.

Najčastejšou ostáva chyba v zmysle stanovenie glykémie nie z venóznej, ale z kapilárnej krvi (či už glukometrom alebo odberom do tenkých kapilár) ale aj neodobratie glykémie po 1. hodine testu. Zriedkavo už zachytávame hodnotenie výsledkov testu podľa kritérií pre ostatné typy diabetu.

Sledovanie pacientiek s GDM

Starostlivosť o pacientky s GDM prebieha v spolupráci diabetológa a gynekológa. Kontroly diabetológom sú individuálne, väčšinou po 2 – 4 týždňoch. Dôležitý je selfmonitoring, pacientky si glykémie vyšetrujú pomocou glukometra, ideálne 3x týždenne nalačno +2 hod. po jedle avšak  minimálne 1x týždenne nalačno + 2 hod po jedle.

Najvyššie postprandiálne glykémie bývajú zväčša po raňajšom jedle, kedy je vystupňovaná inzulínová rezistencia. Pri kontrolách si všímame prírastok hmotnosti a  krvný tlak. Stanovujeme hodnotu HbA1c (glykovaný hemoglobín, obyčajne 1-krát počas gravidity ) a základné biochemické vyšetrenie moču. Opakované kontroly ketolátok v moči u GDM nevyžadujeme, nakoľko ketóza gravidných je fyziologická. Gynekologické kontroly  sú v kompetencii gynekológa , je vhodné častejšie USG vyšetrenie vývoja plodu. Pôrody pacientiek s  dobre korigovaným GDM sú väčšinou vedené spontánne.

Po období šestonedelia do 3 – 6 mesiacov po pôrode treba u žien s GDM oGTT zopakovať.  Za účelom vylúčenie iného typu diabetu než bol GDM. Tu už používame štandardný oGTT test  (stanovenie glykémie vo venóznej plazme nalačno a po 2 hodinách záťaže orálnou glukózou) s vyhodnotením ako  pre bežnú populáciu. Pacientky, ktoré prekonali GDM, majú byť z hľadiska rizika vzniku diabetu sledované celoživotne s kontrolami minimálne každé 2 roky.

Naše ciele kompenzácie sú:

• pred jedlami ≤ 5,9 mmol/l
• 1 hodina po jedle  ≤ 7,8 mmol/l
• 2 hodina po jedle ≤ 6,7 mmol/l

Diéta u gravidných žien s DM 
Optimálny kalorický príjem závisí od hmotnosti pred tehotnosťou. U žien s ideálnou telesnou hmotnosťou predstavuje 30 kcal/kg na deň. Potrebný denný kalorický príjem u tehotnej stúpa v priemere o 300 kcal a v čase dojčenia o 300 až 500 kcal. Odporúčané kalórie by mali byť  40% kryté sacharidmi, 20% bielkovinami a 40% tukmi.

Diabetickú diétu stanovujeme individuálne. Odporúčaný príjem cukrov vo všetkých skonzumovaných potravinách za deň je 200-250 g (20-25 SJ), ideálne je využívanie systému sacharidových jednotiek (1SJ je 10g sacharidov). Je nutné preferovať potraviny s nízkym glykemickým indexom - ide o pomalé cukry a polysacharidy vo forme škrobov (celozrnné výrobky, celozrnné cestoviny, naturálna ryža).Treba konzumovať dostatok strukovín a zeleniny, ovocie treba obmedziť na 1 – 2 kusy (resp. hrste) denne a vyberať menej sladké druhy. Redukčné diéty v tehotenstve nie sú vhodné. V priebehu tehotnosti je odporúčané vyvarovať sa určitého druhu stravy s možným toxickým účinkom na plod ako niektoré druhy rýb (mäso veľkých rýb, napr. žraloka, tuniaka), nadmerného pitia kávy, neumytého ovocia a zeleniny, nepasterizovaného mlieka a nedostatočne tepelne spracovaného mäsa. Samozrejmosťou by malo byť vylúčenie fajčenia, abúzu alkoholu a iných toxických látok. Aj pacientkam s GDM prospieva pohyb strednej intenzity v trvaní približne 30 minút denne ako napríklad chôdza, plávanie alebo cvičenie pre tehotné, pričom rešpektujeme prípadné iné odporúčania gynekológa. Vyvarujeme sa kontaktným športom s rizikom pádov .

Farmakologická liečba GDM

Cieľom liečby  je udržanie fyziologických hodnôt glykémie a HbA1c, ako aj optimálny hmotnostný prírastok  matky a  fyziologický rast plodu.  V prípade nedosiahnutia týchto cieľov, respektíve pri nadmernej akcelerácií rastu zachytenom pri ultrasonografickom vyšetrení zahajujeme farmakoterapiu. Na Slovensku aj v súlade s platnou legislatívou v zmysle indikačných obmedzení a kategorizácie liekov  je jedinou intervenciou  inzulín (humánny inzulín alebo inzulínové analógy schválené v tejto indikácii). Po pôrode odporúčame liečbu inzulínom ukončiť a pár dní sledovať glykemické profily. V prípade normoglykémií  odporúčame aj naďalej racionálny životný štýl  s dodržiavaním zásad zdravej výživy.

Záver

Starostlivosť o gravidné ženy je v súčasnej dobe veľmi dôležitá. K dosiahnutie fyziologických gravidít je nutný skríning ochorení, ktoré môžu túto fyziológiu narušiť. Po stanovení správnej diagnózy je základom terapeutického postupu dodržiavanie režimových opatrení. To vedie k minimalizovaniu zdravotných rizík pre matky a ich potomkov v priebehu gravidity, ale aj po jej ukončení.

Literatúra

1. American Diabetes Association. Management of diabetes in pregnancy. Sec. 13. in Standards of Medical Care in Diabetes-2017. Diabetes Care 2017; 40(Suppl 1):S114-119. 
2. Dókušová S, Dókuš K, Rončáková M, et al.: Vedenie tehotnej diabetičky diabetológom. Forum diabetologicum 2014; 3(2): 74–82.
3. Haluzík M, et al.: Praktická léčba diabetu, 2009. Praha: Mladá fronta a.s., s. 188-211. ISBN 978-80-204-2071-8.
4. Martinka E, Tkáč I, Mokáň M, et al: Interdisciplinárne štandardy diagnostiky a liečby diabetes mellitus, jeho komplikácií a najvýznamnejších sprievodných ochorení. Forum diabetologicum 2018; 7(2,S1): 53–57.
5. Škrha J, et al.: Diabetologie, 2009. Praha: Galén, s 352-64. ISBN: 978-80-7345-244-5
6. Viliam Mojto, Mária Komlósi, Monika Szamosová, Karol Plank: Manažment pacientky s diabetes mellitus počas tehotenstva. Interná med. 2019; 19 (10): 393-397
7. Anderlová K, Krejčí H, Haluzík M: Co obnáší přijetí nových mezinárodních doporučení pro screening a diagnózu gestačního diabetes mellitus? Forum diabetologicum 2014; 3(2): 67–73.

Autor:
MUDr. Oľga Bobelová