„Non salus, sed voluntas aegroti suprema lex.“ [Nikoliv prospěch, ale vůle nemocného je (pro lékaře) nejvyšším příkazem.]
Ochrana osobnostních práv dnes patří mezi základní a principiální pravidla všech, kdo pracují s lidmi. Ve zdravotnictví o to více. Nejenže tato pravidla chrání obě strany, tedy pacienta i lékaře, ale také odráží respekt k zásadě, že ošetřující a ošetřovaný mají rovné postavení.
Péče o zdraví zasahuje do tělesné nebo duševní integrity člověka. Je proto nezbytné respektovat autonomii ošetřovaného a veškerou péči poskytovat po řádně podané informaci o zamýšlené péči a souhlasu ošetřovaného s touto péčí. Jedině tak se lze skutečně dostat do žádané (a správné) situace, kdy ve vztahu pacient–lékař neexistuje nařizovací pravomoc a obě strany mají nejen své povinnosti, ale také práva. Tato výše uvedená informační symetrie je potom primárním předpokladem pro zajištění svobodné volby pacienta, která by měla být modernímu českému zdravotnictví blízká (protože je to jeden z aspektů, který jej odděluje od starého konceptu, jenž informování, natož rozhodování pacientů nepovažuje za nezbytné, právě naopak).
Diagnóza není víc než právo
Jenže jak se chovat v některých konkrétních situacích? Kupříkladu neexistuje možnost provést zákrok bez souhlasu. Či jinak řečeno – zákrok bez souhlasu je vždy neoprávněný, a to i kdyby byl z lékařského hlediska opodstatněný a prospěšný. Hovoří o tom kupříkladu nález Ústavního soudu České republiky z 18. května 2011[1]: „Z ústavního principu nedotknutelnosti integrity osobnosti vyplývá zásada svobodného rozhodování v otázkách péče o vlastní zdraví; proto při aplikaci ustanovení umožňujících ve vyjmenovaných případech provést určité medicínské výkony či vyšetření i bez výslovného souhlasu pacienta je nutné šetřit podstatu této svobody a postupovat s maximální zdrženlivostí. Diagnóza není více než právo.“
Stejně tak je potřeba pamatovat na to, že jedině lékař je osobou oprávněnou podávat informace k léčbě či zákrokům. Pokud zákrok provádí samostatný nelékařský zdravotnický pracovník (fyzioterapeut, porodní asistent, všeobecná sestra, klinický psycholog, klinický logoped apod.), pak informaci podává pracovník samostatně způsobilý k výkonu příslušného zákroku nebo péče. A oním termínem „podává“ se myslí skutečné předání informací pacientovi, vhodnou formou a jasně srozumitelným způsobem. Jinak řečeno – podepsaný papír nestačí. I právně sebelépe vypracovaný písemný informovaný souhlas je nicotným cárem papíru, pokud je prokázáno, že lékař s pacientem vůbec nehovořil a souhlas mu předložila k podpisu zdravotní sestra. Podstatným prvkem podávaného vysvětlení ze strany lékaře či samostatného nelékařského zdravotnického pracovníka je srozumitelnost pro ošetřovaného – při komunikaci je vždy nutné vyvarovat se používání odborných výrazů, které by mohly bránit pochopení sdělované informace. Nadto je potřeba vždy brát v úvahu intelektuální úroveň pacienta – tedy vysvětlení musí být takové, aby i laik mohl zvážit rizika zákroku a rozhodnout se, zda jej podstoupí, či nikoli. Ani poučení o rizicích zákroku však není bezbřehé. Rozličných rizik lze pro každý zákrok vyjmenovat v podstatě neomezené množství. Kdyby se poučovací povinnost měla vztahovat na všechna, informovaný souhlas by byl prakticky nedosažitelný a v konečném důsledku by byl potlačen samotný jeho smysl. Při úvaze, o čem poučit, je tedy nutno vycházet z kombinace pravděpodobnosti rizika určitého možného nepříznivého vývoje či nepříznivých následků zákroku a závažnosti takových následků pro celkový zdravotní stav pacienta. Důležité je také načasování informování pacienta – musí k němu dojít zásadně vždy před započetím poskytování péče o zdraví. Jedině včasně podanou informací je možné zajistit řádný výkon práva ošetřovaného na svobodné a informované rozhodnutí. Ošetřovanému musí být zároveň ponechán dostatečný prostor, aby rozvážil, zda se péči (zákroku) podrobí, nebo ji odmítne.
Mohlo by se zdát, že povinnost informovaného souhlasu ještě dále a výrazněji zasáhne do byrokratické zátěže lékařů a dalšího zdravotnického personálu. Je nicméně potřeba pamatovat na to, že zákon o zdravotních službách písemnou formu informovaného souhlasu (jehož součástí je i poučení pacienta) stanoví pouze ve výjimečných případech (§ 34 odst. 2 ZZS) – pokud tak s ohledem na charakter zdravotních služeb určí poskytovatel, zejména jde-li o závažné zdravotní výkony s vysokou mírou rizika nebo o výkony závažnou měrou měnící způsob dalšího života. Povinností lékaře i zdravotnického zařízení je ovšem také podat vysvětlení v písemné formě, pokud o něj ošetřovaný požádá. A vždy platí již výše uvedené – písemná forma nenahrazuje rozhovor pacienta s lékařem. Naopak písemná forma je vždy vyžadována v některých specifických případech: pokud jde o hospitalizaci na dobu delší než 24 hodin, pokud má být oddělena část těla, která se již neobnoví, pokud jde o lékařský pokus na člověku nebo o zákrok, který zdravotní stav člověka nevyžaduje.
Dobré je také pamatovat na to, že udělený souhlas může být odvolán v jakékoli formě, i pokud byl udělen písemně. Nevyžaduje-li se pro souhlas písemná forma, má se za to, že byl udělen. Při nejistotě, zda byl souhlas odvolán v jiné než písemné formě, se má za to, že k odvolání nedošlo.
Informovaný souhlas u nezletilých
V případě poskytování zdravotní péče nezletilým je vždy potřeba zjistit jeho názor na poskytnutí zamýšlených zdravotních služeb, jestliže je to přiměřené rozumové a volní vyspělosti jeho věku. Názor musí být zohledněn jako faktor, jehož závažnost narůstá úměrně s věkem a stupněm rozumové a volní vyspělosti nezletilého pacienta. Nezletilému pacientovi lze zamýšlené zdravotní služby poskytnout na základě jeho souhlasu, jestliže je provedení takového úkonu přiměřené jeho rozumové a volní vyspělosti odpovídající jeho věku. Má-li poskytovatel podezření na týrání, zneužívání, popřípadě ohrožování vývoje nezletilého, vyloučí přítomnost těchto osob.
V případě nezletilých je tedy vždy dobré myslet na několik základních pravidel: Nezletilý, který není plně svéprávný, může v obvyklých záležitostech udělit souhlas k zákroku na svém těle také sám, je-li to přiměřené rozumové a volní vyspělosti nezletilých jeho věku a jedná-li se o zákrok nezanechávající trvalé nebo závažné následky.
Vzdání se práva na podání informace
Pacient se může vzdát práva na podání informace o svém zdravotním stavu, popřípadě může určit, které osobě má být podána. Záznam o vzdání se podání informace o zdravotním stavu a určení osoby, které má být informace o zdravotním stavu podána, je součástí zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi. Záznam musí podepsat nejen pacient, ale také zdravotnický pracovník. K vzdání se podání informace o zdravotním stavu se nepřihlíží, jde-li o informaci, že pacient trpí infekční nemocí nebo jinou nemocí, v jejíž souvislosti může ohrozit zdraví nebo život jiných osob.
Terapeutické privilegium zadržení informace
Informace o nepříznivé diagnóze nebo prognóze zdravotního stavu pacienta může být v nezbytně nutném rozsahu a po dobu nezbytně nutnou zadržena, lze-li důvodně předpokládat, že by její podání mohlo pacientovi způsobit závažnou újmu na zdraví. Informaci nelze zadržet v případě, kdy informace o určité nemoci nebo predispozici k ní je jediným způsobem, jak pacientovi umožnit podniknout preventivní opatření nebo podstoupit včasnou léčbu, kdy zdravotní stav pacienta představuje riziko pro jeho okolí nebo když pacient žádá výslovně o přesnou a pravdivou informaci, aby si mohl zajistit osobní záležitosti.
Poskytovatel může v nezbytném rozsahu zadržet informaci o zdravotním stavu nezletilého pacienta jeho zákonnému zástupci, pěstounovi nebo jiné pečující osobě v případě podezření, že se tato osoba podílí na zneužívání, týrání nebo ohrožování zdravého vývoje tohoto nezletilého pacienta, lze-li předpokládat, že poskytnutím této informace by mohlo dojít k ohrožení pacienta. Obdobně se postupuje, jde-li o pacienta s omezenou svéprávností.
Negativní reverz
Pacientovi, kterému byla podána informace o zdravotním stavu nebo se podání informace podle § 32 odst. 1 ZZS vzdal a který odmítá vyslovit souhlas s poskytnutím zdravotních služeb (nejde-li o případ, kdy lze zdravotní služby poskytnout bez souhlasu), je opakovaně podána informace o jeho zdravotním stavu v rozsahu a způsobem, ze kterého je zřejmé, že neposkytnutí zdravotních služeb může vážně poškodit jeho zdraví nebo ohrozit život. Jestliže pacient i nadále odmítá vyslovit souhlas, učiní o tom písemné prohlášení (reverz).
Z hlediska zdravotnické dokumentace přitom nestačí o tomto negativním reverzu zanést do dokumentace záznam typu „pacient odmítá hospitalizaci“, „pacient odmítá krevní transfuzi“ nebo „pacient odmítá operaci“. Vždy je nezbytné vyžádat si od pacienta písemný informovaný nesouhlas! Ten musí obsahovat kdo, kdy, kde a komu jakou péči nebo jaký zákrok odmítl, jakého náležitého poučení se mu dostalo, zejména na která rizika pro své zdraví a život byl upozorněn a zda poučení porozuměl a chápe, prohlášení pacienta o tom, že přes toto poučení konkrétní výkon nebo péči i nadále odmítá, podpis pacienta a datum a podpis zdravotnického pracovníka, který poučení prováděl.
Odmítá-li pacient podepsat reverz, pak je nezbytný podpis svědka poučení i zdravotnického pracovníka s poznámkou „pacient odmítá podepsat“. Pokud dojde ke svévolnému opuštění nemocnice nebo ordinace před podpisem reverzu, pak nezbývá než učinit záznam do zdravotnické dokumentace s poznámkou, že pacient svévolně opustil zdravotnické zařízení proti vůli lékaře, a proto mu nebylo možné poskytnout náležité informace. Je vhodné (nikoliv ex lege nutné), aby takový záznam podepsal další zdravotník či kterýkoliv svědek.
Záznamy v dokumentaci
Písemný souhlas, písemné odvolání souhlasu, popřípadě záznam o odvolání tohoto souhlasu, pokud pacient souhlas odvolal bez písemného vyjádření, písemné prohlášení o nesouhlasu s poskytnutím zdravotních služeb, popřípadě záznam o tomto nesouhlasu, pokud pacient odmítá učinit písemné prohlášení, jsou součástí zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi. Podepisuje je pacient a také zdravotnický pracovník. Odmítá-li pacient záznam podle věty první podepsat, zdravotnický pracovník tuto skutečnost do záznamu doplní a záznam spolu se svědkem podepíše.
Poskytování zdravotní péče bez souhlasu
Pacienta lze bez souhlasu hospitalizovat, jestliže mu bylo pravomocným rozhodnutím soudu uloženo ochranné léčení formou lůžkové péče, je nařízena izolace, karanténa nebo léčení podle zákona o ochraně veřejného zdraví, je podle trestního řádu nebo zákona o zvláštních řízeních soudních nařízeno vyšetření zdravotního stavu, ohrožuje bezprostředně a závažným způsobem sebe nebo své okolí a jeví známky duševní poruchy nebo touto poruchou trpí nebo je pod vlivem návykové látky, pokud hrozbu pro pacienta nebo jeho okolí nelze odvrátit jinak, nebo jeho zdravotní stav vyžaduje poskytnutí neodkladné péče a zároveň neumožňuje, aby vyslovil souhlas.
Pacientovi lze bez jeho souhlasu poskytnout pouze neodkladnou péči, a to v případě, kdy mu zdravotní stav neumožňuje tento souhlas vyslovit. Tím není dotčeno dříve vyslovené přání. Stejně tak je možné péči poskytnout v případě léčby vážné duševní poruchy, pokud by v důsledku jejího neléčení došlo se vší pravděpodobností k vážnému poškození zdraví pacienta. Bez souhlasu lze poskytnout také neodkladnou péči. Jejím účelem je zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život nebo by mohly vést k náhlé smrti či vážnému ohrožení zdraví, případně způsobují náhlou nebo intenzivní bolest či náhlé změny chování pacienta, který ohrožuje sebe nebo své okolí.
Nezletilého pacienta nebo pacienta s omezenou svéprávností lze bez souhlasu zákonného zástupce či opatrovníka hospitalizovat též v případě, jde-li o podezření na týrání, zneužívání nebo zanedbávání. V takovém případě lze poskytnout neodkladnou péči bez souhlasu zákonného zástupce, jde-li o zdravotní služby nezbytné k záchraně života nebo zamezení vážnému poškození zdraví. Má-li být zasaženo do integrity nezletilého, který dovršil čtrnáct let, nenabyl plné svéprávnosti a zákroku vážně odporuje, třebaže zákonný zástupce se zákrokem souhlasí, nelze zákrok provést bez souhlasu soudu. To platí i v případě provedení zákroku na zletilé osobě, která není plně svéprávná. Nesouhlasí-li zákonný zástupce se zásahem do integrity osoby, ač si jej tato osoba přeje, lze zákrok provést na její návrh nebo na návrh osoby jí blízké jen se souhlasem soudu.
Vysvětlení zásahu
Bylo-li zasaženo do integrity člověka, který byl ve stavu, kdy nemohl posoudit, co se s ním děje, a nedal-li sám k zákroku souhlas, musí mu být, jakmile to jeho stav dovolí, vysvětleno způsobem, kterému bude schopen porozumět, jaký zákrok byl na něm proveden, a musí být poučen o jeho možných následcích i o riziku neprovedení zákroku.
Dříve vyslovené přání
Pacient může pro případ, kdy by se dostal do takového zdravotního stavu, ve kterém nebude schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, tento souhlas nebo nesouhlas vyslovit předem. Platí zde zásadní pravidlo, a sice že aktuální vůle pacienta je vždy nadřazená dříve vyslovenému přání! Dříve vyslovené přání má dvě podmínky: v době poskytování zdravotních služeb nastala předvídatelná situace, k níž se dříve vyslovené přání vztahuje, a pacient je v takovém zdravotním stavu, kdy není schopen vyslovit nový souhlas nebo nesouhlas. Dříve vyslovené přání musí mít písemnou formu a musí být opatřeno úředně ověřeným podpisem pacienta. Součástí dříve vysloveného přání je písemné poučení. Pacient může učinit dříve vyslovené přání též při přijetí do péče poskytovatelem nebo kdykoliv v průběhu hospitalizace, a to pro poskytování zdravotních služeb zajišťovaných tímto poskytovatelem. Takto vyslovené přání se zaznamená do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi. Záznam podepíše pacient, zdravotnický pracovník a svědek. V tomto případě se nevyžaduje úřední ověření podpisu pacienta.
Pokud od doby dříve vysloveného přání došlo v poskytování zdravotních služeb, k nimž se toto přání vztahuje, k takovému vývoji, že lze důvodně předpokládat, že by pacient vyslovil souhlas s jejich poskytnutím, rozhodnutí o nerespektování dříve vysloveného přání pacienta a důvody, které k němu vedly, se zaznamenají do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi. Nelze respektovat, pokud dříve vyslovené přání nabádá k takovým postupům, jejichž výsledkem je aktivní způsobení smrti, nelze ani respektovat, pokud by jeho splnění mohlo ohrozit jiné osoby či pokud by byly v době, kdy poskytovatel neměl k dispozici dříve vyslovené přání, započaty takové zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti. Stejně tak nelze respektovat dříve vyslovené přání, jde-li o nezletilé pacienty nebo pacienty s omezenou svéprávností.
Pokud neexistuje platné dříve vyslovené přání a pacient se ocitne ve stavu, kdy o sobě nemůže rozhodovat, uplatní tzv. zástupný souhlas (§ 34 odst. 7 zákona o zdravotních službách). Lékař se před poskytnutím péče obrátí s žádostí o souhlas na osoby, kterým pacient dovolil za něho v takovém případě rozhodnout a zmocnil je k nahlížení do lékařské dokumentace. Pokud takové osoby nejsou určeny, rozhoduje o léčbě v tomto pořadí manžel, rodič nebo jiná známá osoba blízká pacientovi. Až pokud takové osoby nejsou (nebo nejsou dosažitelné) se péče řídí „nejlepším svědomím a vědomím“ lékaře.
Pokud pacient písemně odmítá léčbu a lékař se rozhodne jeho přání nerespektovat, podstupuje riziko, že jeho léčebný zákrok bude protiprávní, přestože byl proveden řádně a třeba pacientovi i zachránil život. Pokud se dříve vysloveným přáním pacienta bude lékař řídit, léčbu neposkytne a písemnost se dodatečně ukáže jako neplatná, může lékař čelit mnohem vážnějšímu postihu za zanedbanou péči – tato varianta již zahrnuje i hrozbu trestního stíhání.
[1] Nález ÚS ČR ze dne 18. 5. 2011, sp. zn. IV. ÚS 639/2000.
