Parvovirus B19 je jediný zástupce čeledi Parvoviridae, který je patogenní striktně pouze pro člověka. Na rozdíl od mnoha jiných virových infekcí se projevy onemocnění u infekce parvovirem B19 značně liší v závislosti na imunologickém a hematologickém statusu hostitele. Širší veřejnosti je tento virus znám především jako původce tzv. páté dětské nemoci.
Čeleď Parvoviridae, do které B19 patří, zahrnuje velkou řadu zvířecích patogenních virů, o které se již delší dobu zajímají nejen virologové, ale také veterináři. Ty jsou totiž původci některých zvířecích nemocí, jako je kupříkladu parvovirus psů, virus panleukopenie koček, parvovirus prasat, parvovirus hovězího dobytka, virus enteritidy norků či parvovirus kachen.
Základní informace k parvoviru B19
- Malé neobalené viry.
- Genom kóduje jednovláknová molekula DNA.
- Kapsid 60 kapsomer; 2 strukturální proteiny VP1 a VP2, které vznikají alternativním sestřihem.
- VP2 (majoritní, 96 %) – hlavní antigen. Protein má schopnost samoskládání, tedy tvorby tzv. virus like particles, VLP – neinfekční částice, prázdné kapsidy bez nukleové kyseliny (viz obr. výše).
- VP1 (minoritní, 4 %) – na povrchu kapsidu vytváří lineární epitopy, proti kterým je namířená odpověď neutralizačních protilátek.
- Jednoduchá stavba zabezpečuje vysokou stabilitu.
Virus se v populaci šíří jako kapénková infekce respirační cestou. Člověk se tedy nakazí inhalací infekčního aerosolu. Kvůli relativně vysoké stabilitě proteinového kapsidu je možná i infekce krví a krevními deriváty.
Parvovirus B19 potřebuje ke svému dělení rychle mitoticky se dělící buňky s plnou enzymatickou výbavou. Adsorbuje se na povrchový P antigen, tj. hemaglutinin. P antigen je přítomen na prekurzorových buňkách erytrocytů, ale také některých buňkách lidského plodu, jako jsou fetální myokardiální myocyty nebo fetální endotelové buňky. Nachází se i na zralých erytrocytech, ale zde není schopen způsobit permisivní infekci. Aby virus mohl vstoupit do hostitelské buňky a úspěšně se v ní pomnožit, je v membráně potřeba přítomnost dalších molekul, především koreceptoru α5β1 integrinu. Ten se ale v membráně zralých erytrocytů nenachází a právě z toho důvodu se předpokládá, že zralé erytrocyty se můžou uplatňovat jako vysoce efektivní systém v diseminaci viru v organismu.
Epidemiologie
B19 je rozšířen kosmopolitně a vyvolává infekční onemocnění po celém světě. Do kontaktu s virem nepřichází jen některé izolované skupiny domorodců v Amazonii či na odlehlých afrických ostrovech.
Promořenost populace měřená přítomností specifických IgG protilátek v séru je stejná v Evropě, USA i v Asii. K nákaze běžně dochází již v dětství, specifické protilátky má téměř polovina dětí ve věku 15 let. Infekce v mírném klimatickém pásmu vznikají obvykle na jaře, typické jsou malé epidemie, opakující se v intervalech několika let.
Klinický obraz
1) Pátá dětská nemoc
Většina onemocnění způsobená parvovirem B19 proběhne asymptomaticky. Hlavní manifestací onemocnění u normálního, imunokompetentního jedince je erythema infectiosum, také nazývaná pátá dětská nemoc nebo „slap-cheek disease“. Jedná se o exantematické onemocnění dětí, typicky se projevující vyrážkou v oblasti tváře.
V první fázi nákazy vzniká viremie, která je provázena vysokou horečkou a nespecifickými příznaky onemocnění: horečka, zimnice, bolesti hlavy a svalů. Po přibližně dvou týdnech se objeví specifické projevy onemocnění: kožní exantém, případně bolesti kloubů. Toto období přímo koresponduje s narůstající hladinou specifických protilátek v krvi a vznikem imunokomplexů ukládajících se do kůže a kloubů. V tomto období zpravidla dochází k znovuobjevení se retikulocytů v krevním obrazu, což se považuje za znak spontánního hojení a signalizuje to potlačení viremie v krvi.
Ačkoli vyrážka postupně mizí, může se znovu objevit v případě expozice kůže slunci, teplu nebo při emočním vypětí či při námaze.
2) Artropatie
Rizikovou skupinu představují zejména ženy středního věku, u kterých bývá parvovirová infekce častokrát provázena artralgiemi i artritidami kloubů. Jedná se o symetrické postižení rukou, loktů, kolen i zápěstí. Klinický obraz napodobuje revmatickou artritidu s pozitivním nálezem revmatoidního faktoru. Obvykle po několika týdnech ustoupí, i když vzácně přetrvává několik měsíců i let, nikdy nedochází k destrukci kloubů.
3) Perzistující parvovirová infekce
S tímto klinickým obrazem se potkáváme u pacientů se sníženou imunitou (akutní leukemie, vrozené imunodeficity, pacienti po transplantaci kostní dřeně, HIV+). Právě absence imunity brání vzniku klinickýchpříznaků páté nemoci. Viremie v krvi stoupá do extrémně vysokých kvant (1012 kopií genomu/ml) a pacient se dostává do stavu život ohrožující anémie. Terapie podáním transfuze krve je nezbytná.
4) Tranzitorní aplastická krize
S dalším klinickým obrazem se můžeme potkat u pacientů s nejběžnějšími hemolytickými nemocemi (srpkovitá anémie, dědičná sférocytóza, talasemie). U těchto lidí s častějším rozpadem erytrocytů a s naléhavou potřebou jejich novotvorby parvovirová infekce způsobuje tzv. tranzitorní aplastickou krizi. Jedná se o akutní epizodu čisté aplazie červených krvinek: pacient je silně anemický, s nízkým počtem retikulocytů a téměř s úplnou absencí červených krvinek v kostní dřeni. V kostní dřeni může být pozorována rozsáhlá nekróza. V mnoha případech mohou pacienti vyžadovat terapii transfuzí krve.
5) Hydrops plodu
Rizikové může být onemocnění parvovirem B19 u těhotných žen. Ve zvýšeném riziku jsou ženy v úzkém kontaktu s dětmi (učitelky, zdravotníci nebo matky). K transplacentárnímu přenosu infekce dochází asi u 1/3 infikovaných těhotných žen. Infekce plodu může spontánně odeznít, na druhou stranu může být příčinou závažné fetální morbidity i mortality. Celkové riziko úmrtí plodu dosahuje 16 %.
U plodu vzniká generalizovaná vaskulitida s poškozením endotelu kapilár, zánětlivé poškození srdcového svalu (myokarditida), poškození krvetvorby (v kostní dřeni i játrech) a selhávají jaterní funkce. Těžká anémie i myokarditida se podílejí na městnavém selhání srdce.
Infekce plodu je obzvláště nebezpečná mezi 10.–20. týdnem těhotenství. Toto období je charakterizováno výrazně narůstajícím obratem erytropoézy a krátkým poločasem rozpadu fetálních erytrocytů. Ve 3. trimestru nebo postnatálně riziko vzniku hydropsu výrazně klesá, a to z důvodu zvyšujících se hematologických rezerv plodu a vyzrávající imunitní odpovědi.
Laboratorní diagnostika
Virus byl původně identifikován metodami elektronové mikroskopie. K izolaci viru z klinického materiálu nelze použít žádné běžné tkáňové kultury ani pokus na zvířeti. Virus se v podmínkách in vitro množí pouze v explantátech kostní dřeně za přítomnosti erytropoetinu.
Metodami imunohistochemického barvení pomocí specifické protilátky lze přítomnost viru dokázat v punktátech kostní dřeně nebo játrech či slezině.
Základní metodou přímého průkazu parvoviru B19 v klinické praxi je detekce virové DNA metodou PCR.
Pro nepřímý průkaz viru se využívá stanovení specifických protilátek v lidském séru obvykle testy ELISA, případně CLIA s použitím rekombinantního kapsidového proteinu. Pro prokázání akutní infekce svědčí přítomnost IgM protilátek, které se objevují přibližně 10. den od počátku infekce a přetrvávají maximálně 2–3 měsíce. Spontánní hojení s rekonvalescencí doprovází vysoká hladina specifických protilátek třídy IgG. Tyto protilátky po prodělané infekci přetrvávají celoživotně.
Statistika z naší laboratoře
Za období 38 měsíců, od začátku června 2014 do konce srpna 2017, jsme v naší laboratoři vyšetřili 1 988 vzorků pacientských sér. Přibližně u 4,5 % vzorků byla zaznamenána přítomnost IgM protilátek svědčící pro akutní infekci, s větší mírou výskytu ve skupině dětí ve věku do 15 let. Můžeme zde vidět také promořenost naší populace, kde přibližně 2/3 lidí starších 15 let jsou pozitivní na přítomnost specifických IgG protilátek po prodělané infekci.
Autor:
RNDr. Aneta Medonosová
