Oto Ürge1,2, Jaroslava Strnová2, Katarína Pastorková1
1Klinika laboratórnej medicíny, synlab slovakia s.r.o., Limbová 5, Bratislava
2Klinika pre deti a dorast A. Getlíka, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Bratislava,
vedúci: prof. MUDr. Katarína Furková, CSc.
Úvod
Detský autizmus je veľmi zaujímavý až fascinujúci syndróm. Ide o neuropsychické ochorenie spojené s nedostatočnými sociálnymi interakciami, nedostatočnou verbálnou a neverbálnou komunikáciou, abnormálnym až bizarným návykovým správaním, ktoré je stereotypné a rituálne, ako aj s ťažkosťami s učením. Ochorenie patrí medzi tzv. pervazívne vývinové poruchy (pervazívny-prenikavý). Postupne dochádza ku kvalitatívnemu zhoršeniu vzájomných spoločenských interakcií a spôsobu komunikácie. Abnormality
v správaní jedinca sa prejavuje vo všetkých situáciách, pričom ich stupeň môže byť rôzny. U väčšiny prípadov nie je vývin od útleho veku normálny a prejavuje sa v priebehu prvých 5 rokov života. Porucha je 3-4 krát častejšia u chlapcov ako u dievčat. Okrem už spomínaných príznakov je pre detský autizmus charakteristické neprimerané hodnotenie spoločenských emočných situácií, nedostatočná odpoveď na emócie iných ľudí, narušená kvalita komunikácie a používanie reči, nedostatok tvorivosti a fantázie v myslení, chýba emočná reakcia na priateľské priblíženie iných ľudí, pohybové stereotypie, špecifický záujem o nefunkčné prvky predmetov (napr. ich vône alebo povrch), odpor k zmenám v bežnom priebehu obvyklých činností a iné nešpecifické prejavy ako strach resp. fóbia, poruchy spánku a prijímania potravy, záchvaty zúrivosti, agresivita, seba poškodzovanie. Často je ochorenie spojené s ťažkou mentálnou retardáciou, ktorá sa vyskytuje až u 3/4 prípadov. Incidencia ochorenia je asi 5:100 000.
Príčiny detského autizmu
Medzi hlavné príčiny vzniku detského autizmu sú v dnešnej dobe považované jednak:
– genetické faktory (u autistických jednovaječných dvojčiat je veľmi vysoká pravdepodobnosť vzniku poruchy i u druhého dvojčaťa, ktorá je až 95,7 % ),
– mozgové poškodenia (boli preukázané poškodenia mozgového tkaniva, najmä funkčné poruchy ľavej hemisférya abnormálne zmeny v mozgovom kmeni),
– nedostatočné prepojenie mozgových centier (chýbajú nervové prepojenia medzi rôznymi mozgovými centrami),
– tzv. extrémne mužský typ mozgu (bola dokázaná vysoká hladinou testosterónu v tele matky v priebehu tehotenstva),
– monotropistická hypotéza (ide o veľmi silné sústredenie sa na jeden podnet, no s oveľa ťažšou možnosťou koncentrácie na viacero vecí súčasne).
Napriek tomu ochorenie priťahuje pozornosť odborníkov mnohých vedeckých disciplín naďalej. Donedávna tiež platilo, že príčina autizmu môže byť na psychogénnom podklade, preto aj liečba a následné sledovania pacientov s autizmom boli založené na týchto princípoch. Táto hypotéza má ešte aj dnes svojich zástancov po celom svete.
Mnohí ďalší odborníci (psychiatri, psychológovia, genetici, anatómovia, elektrofyziológovia, pediatri alebo biochemici) sa snažili vysvetliť autizmus na základe vlastných pozorovaní a skúseností. Každý z nich sa snažil prispieť niečím novým do spoločnej mozaiky. Príčina a celkový obraz ochorenia zostávala ale stále nejasná. Autizmus zostal naďalej „syndrómom“, ktorý je definovaný iba pozorovanými príznakmi. Ak tento syndróm existuje, musí existovať tiež racionálne vysvetlenie abnormálneho správania sa týchto pacientov. V dnešnej dobe sa dá ťažko akceptovať, že dieťa je „autistické“ a tým by bol vysvetlený problému autizmu po stránke etiopatogenézy. Pred niekoľkými rokmi sa objavili určité fakty, ktoré by mohli autizmus chápať ako následok metabolickej poruchy. Vo svete boli analyzované vzorky moču od viac ako 1 000 pacientov s autizmom so zaujímavým zistením.
Teória autizmu ako metabolickej poruchy
Dedičné metabolické poruchy sú v užšom slova zmysle molekulárne choroby, ktoré vznikajú mutáciou genetickej informácie, ktorá spôsobuje poruchu enzýmových reakcií. Po stránke etiologickej sa objavili aj informácie, ktoré by mohli nasvedčovať tomu, že môže ísť o metabolické ochorenie podobné celiakii a fenylketonúrii spojené s nekompletným trávením a poruchou metabolizmu proteínov. Podľa tejto teórie fragmenty nekompletného trávenia – špecifické peptidy – prenikajú črevnou stenou do krvného obehu a následne
poškodzujú centrálny nervový systém.
(1) Nadbytok nekompletne natrávených proteínov sa dostáva aj do moču. Etiopatogenéza autizmu podľa tejto teórie je vysvetľovaná jednak:
a) zníženou aktivitou enzýmov v čreve s následným zvýšením koncentrácie peptidov,
b) zvýšenou črevnou permeabilitou, pri ktorej sa dostáva viac peptidov do krvi, moču a následne aj do centrálneho nervového systému (CNS),
c) zvýšením hematoencefalickej permeability, ktorá môže nastať infekciou CNS, fyzikálnym poškodením alebo inými noxami. Zistilo sa, že vzniknuté peptidy sú chemicky podobné morfínu. Ide o tzv. endogénne opioidy (beta-endorfíny).
(1) Nekompletným trávením lepku vzniká tzv. gluteomorfín, nekompletným trávením
mlieka vzniká tzv. caseomorfin. Podľa tejto teórie práve gluteomorfín a caseomorfín je zodpovedný za poškodenie centrálneho nervového systému u autistických pacientov. Ide o zvýšenú opioidnú aktivitu v CNS.(2) Taktiež sa dokázala podobnosť medzi symptómami autizmu a dlhodobým efektom morfínu. Klinický stav detí s autizmom sa dramaticky zlepšil po vylúčení gluténu a kazeínu z potravy. Ide o tzv. GFCF (gluten free and casein free diet) diétu.(3)
Morfín účinkuje v centrálnom nervovom systéme tak, že sa viaže na tzv. opioidný receptor (mí receptor) s následným opioidným účinkom na CNS. Zo zjednodušeného prehľadu látok, ktoré majú opioidnú aktivitu v CNS vyplýva, že ide predovšetkým o
– prírodné alkaloidy z ópia (morfín, kodeín),
– polosyntetické deriváty morfínu a kodeínu,
– syntetické analógy morfínu,
– analgetické peptidy – endogénne morfiny (endorfíny),
– enkefalíny- pentapeptidy – metenkefalín, leu-enkefalín,
– endorfíny – reťazec aminokyselín -AK (16-30) tzv. alfa-, beta-, gama-, deltaendorfíny.
Práve endorfíny sú tie, ktoré môžu byť zodpovedné za vznik autizmu. Po stránke chemickej ide o peptidy, ktoré majú s molekulou morfínu spoločné len to, že sa dokážu viazať na opioidný receptor. Analýza týchto látok v dnešnej dobe ešte ťažko dostupná.
Existencia tejto intenzívnej opioidnej aktivity má za následok, že rôzne procesy v rámci CNS sú rôznym spôsobom narušené. Ovplyvnené sú predovšetkým vnímanie, poznávanie, emócie, nálady a správanie. Takýmto mechanizmom sú uvedené funkcie narušené a ich následkom je prítomnosť rôznych príznakov, ktoré sú typické pre autizmus.(1)
Možnosti diagnostiky laboratória SYNLAB
Pred niekoľkými rokmi sa objavili v svetovej odbornej literatúre informácie
o možnosti laboratórneho stanovenia peptidov nekompletného trávenia.(2) Išlo o metódu vysoko účinnej kvapalinovej chromatografie (HPLC). Informácie o tejto možnosti diagnostiky sa medzi rodičmi, ale aj odbornou verejnosťou, šírili rýchlosťou blesku. Veľkú úlohu v tom zohral predovšetkým internet. Pre rodičovťažko poškodených detí svitla nová nádej. Problém bol ale v tom, že žiadne pracovisko na Slovensku túto metódu nezaviedlo. Po viac ako ročnom úsilí sme sa pokúsili v laboratóriu SYNLAB na bratislavských Kramároch modifikovať britskú metódu na stanovenie peptidov v moči. Prvé testy boli úspešné, napriek tomu má táto metóda ešte veľké úskalia. Vyšetrenie peptidov v moči považujeme za skríningové a má slúžiť hlavne na identifikáciu pacientov s detským autizmom, ktorí sú vhodní na tzv. GFCF diétu, ako aj na monitorovanie jej účinnosti.
V roku 2006 sme vyšetrili moč u 38 pacientov s detským autizmom (dg. F 84.0) na prítomnosť peptidov v moči, bolo urobených 46 analýz. Vyšetrených bolo 30 chlapcov (79%) a 8 dievčat (21%). Zistili sme negatívny nález u 6 pacientov, hraničný u 7 a pozitívny u 25 pacientov.
SYNLAB Slovakia sa v roku 2007 a 2008 zúčastnil projektu AV 4/0038/07 s názvom Genetické, hormonálne a metabolické faktory v etiológii autizmu a ich dôsledky na kognitívne schopnosti, ktorý bol organizovaný Lekárskou fakultou UK Bratislava v spolupráci s Medicínskou univerzitou vo Viedni, Slovenskou zdravotníckou univerzitou v Bratislave a Autistickým centrom Andreas n.o. Súčasťou tohto projektu bolo aj stanovenie
peptidov v moči u 85 pacientov s autizmom zo Slovenskej republiky, bolo urobených 132 analýz. Vyšetrených bolo 70 chlapcov (82 %) a 15 dievčat (18 %). Zistili sme negatívny nález u 14 pacientov, hraničný u 9 a pozitívny u 60 pacientov.
Pre komplexné zhodnotenie zdravotného stavu pacientov s detským autizmom sú odporúčané v svetovej literatúre aj nasledovné doplňujúce vyšetrenia: základné biochemické a hematologické parametre, hormonálny profil, vyšetrenie organických kyselín (vplyv kvasiniek resp. iných baktérií v GIT-e), dôkaz kvasiniek v GIT-e, vyšetrenie potravinovej alergie, antigliadínových protilátok, protilátok proti kravskému mlieku, vyšetrenie imunitného systému, aminokyselín v sére a v moči, profilu vitamínov a esenciálnych mastných kyselín.(4)
GFCF diéta
Účinok diétnej liečby s vylúčením gluténu a gliadínu zo stravy bol v mnohých
prípadoch vo svete už odskúšaný,o čom svedčia mnohé výpovede rodičov i odborníkov.(3) Pre zaujímavosť uvádzame získané informácie o úspešnosti liečby tohto ochorenia. U dieťaťa vo veku 18 mesiacov sa objavili prvé príznaky ochorenia, pôvodná diagnóza bola poškodenie CNS, neskôr autizmus. Vo veku 8 rokov dieťaťa sa rodičia dozvedeli o tzv. GFCF diéte. Pacient ako 8ročný bol na úrovni 12-18 mesačného dieťaťa, jeho vývin bol od 1. do 8. roku takmer „nulový“, nerozprával, mal nepokojný spánok, sústavne rozšírené
očné zornice, nemal takmer žiadnu citlivosť na bolesť, žiadne hygienické návyky, opakované hnačky, trpel seba poškodzovaním, nikdy sa nehral s inými deťmi. Po liečbe, ktorá začala až v 8. roku života, nastal výrazný pokrok v učení, naučil sa rozprávať, udržiavať osobnú hygienu. Objavil sa u neho silný zmysel pre humor, začal sa hrať s inými deťmi, nadviazal hlboký citový vzťah s rodičmi. Pred diétou preferoval len určité druhy jedla a to s vysokým obsahom lepku a mlieka (napr. palacinky), s čím bolo na začiatku diéty spojené prechodné zhoršenie stavu, ktoré sa vysvetľovalo abstinenčnými príznakmi. Postupne však došlo k upokojeniu pacienta.
Uvedený prípad svedčí o tom, že predpokladaná patogenéza ochorenia by mohla byť správna. Nový liečebný prístup založený na jednoduchom diétnom režime pomohol už mnohým pacientom s detským autizmom na Slovensku. Do diétneho režimu sa zapojili na Slovensku už desiatky rodín. U mnohých sa výrazne skvalitnil život a priniesol do každodenného života rodiny veľa radosti.
V súčasnej dobe prebieha vo svete hodnotenie úspešnosti tejto diéty. Cieľom tohto hodnotenia je zbieranie a spracovanie informácií o pacientoch s autizmom na diéte GFCF prostredníctvom webu (www.gfcfdiet/dietsurvwysept2.htm).
GFCFKids Diet Survey je v súčasnosti najväčšia informačná štúdia o GFCF diéte. Snaží sa nájsť odpoveď na otázky:
– koľko % pacientov sa zlepšilo na CFCF diéte,
– aké veľké zlepšenie sa dá očakávať,
– ako rýchlo zlepšenie nastane.
Prvé uverejnené výsledky boli viac ako uspokojivé. Dotazník bol vyplnený od 139 pacientov a výsledky testu boli rozdelené do 6 skupín. Hodnotilo sa hlavne zlepšenie po diétnej liečbe:
– dramatické zlepšenie u 16 pacientov (11,5%),– excelentné zlepšenie u 42 pacientov (29,5%),
– dobré zlepšenie u 37 pacientov (27,0%),
– mierne zlepšenie u 31 pacientov (22,6%),
– žiadne zlepšenie u 7 pacientov (5,0%),
– zhoršenie u 6 pacientov (4,4%).
Záver:
Napriek mnohým novým poznatkom v etiopatogenéze príčina detského autizmu stále nie je jasná. Vieme však, že ide o veľmi heterogénnu skupinu ochorení s podobnými príznakmi. Nové pohľady, nové teórie a hypotézy by sme nemali odmietať. Ak existujú možnosti zlepšenia klinického stavu týchto detí, pomôžme našim pozitívnym prístupom rodinám, ktoré hľadajú pomoc. Úspechy GFCF diéty vo svete i u nás sa zdajú presvedčivé. Vyšetrenie peptidov v moči v zahraničí stálo naše rodiny nemálo finančných prostriedkov. Zavedenie tohto vyšetrenia na Slovensku by mohlo pomôcť mnohým rodinám s autistickými deťmi vyskúšať novú formu diétnej liečby. Pozitívny nález je indikáciou na GFCF diétu a jej následné monitorovanie. Dôležité však bude hlavne hodnotenie jej efektívnosti, na ktoré čakáme...
Literatúra:
SHATTOCK, P., WHITELEY, P.: Biochemical aspects in autism spectrum disorders: updating the opioid excess theory and presenting new opportunities for biomedical intervention. Expert Opinion of Therapeutic Targets, 6, 2002, e.2, s. 175.
SHATTOCK, P., KENNEDY, A., ROWELL, F., BERNEY, T.: Role of Neuropeptides in Autism and Their Relationship with Classical Neurotransmitters. Brain Dysfunction, 3, 1990, e. 3, s. 328-345.
WHITELEY, P., RODGERS, J., SAVERY, D., SHATTOCK, P.: A gluten free diet as an intervention for autism and associated spectrum disorders preliminary findings. Int J Research Prac, 3, 1999, s. 45-65.
WHITELEY, P., RODGERS, J., SHATTOCK, P.: Dietary Intervention in Autism: A preliminary look at five case studies suggestive of positive outcome following a gluten free diet. Conference Proceedings „Autism: Perspectives on Progress“. University of Durham, 2000, s. 151-169.
