Poliklinika profesora Řeháka navazuje na tradici rodinných lékařů a ve vybraných oborech nabízí péči předních českých specialistů a lékařských kapacit. Mezi často vyhledávané patří MUDr. Hana Maršálková, která spolu s kolegy vede na této poliklinice alergologickou a imunologickou ambulanci.
Proč jste si jako specializaci zvolila zrovna alergologii a imunologii?
Od počátku mé lékařské praxe patřila respirační onemocnění u dětí k nejčastějším formám nemocí. Řada z nich má alergologický podklad, stejně jako kožní onemocnění. Když poznáte příčinu, lépe se onemocnění léčí. Právě hledání těchto příčin mě přivedlo k alergologii.
Můžete popsat svoji ambulanci na Poliklinice profesora Řeháka?
V ambulanci léčím převážně děti, ale velmi často i jejich rodiče, někdy i prarodiče. Spolu se sestrami se snažím vytvářet pro děti přátelské a příjemné prostředí, abychom maximálně odbourali stres, který každé vyšetření u lékaře provází. Na Poliklinice profesora Řeháka kromě mě působí ještě další alergologové – doc. Petrů, MUDr. Pončáková, MUDr. Židová, MUDr. Dukátová a MUDr. Procházková. Také jsou tam ambulance jiných odborností – interní, diabetologická, nefrologická, hematologie, osteologie nebo revmatologie. V budově se nachází i další spolupracující subjekty, jako je ORL, dermatologická ambulance, Medpoint, kde máme zázemí pro chirurgii a ortopedii, nebo sonografické pracoviště. Se všemi máme velmi nadstandardní vztahy a spolupráci. V přízemí je ještě odběrové pracoviště synlab czech, které provádí odběry krve u dětí i dospělých pro celou polikliniku a lékaře v okolí.
Které metody ke zjištění alergií standardně ve své ambulanci používáte?
Základem jsou standardizované prick testy, kde máme škálu 20 alergenů, které testujeme, případně je možné doplnit je o další, méně obvyklé alergeny. Eventuálně můžeme udělat prick to prick testy, kdy se nejdřív provede vpich přímo do potraviny a poté do kůže pacienta. Také využíváme laboratorní vyšetření z odebrané krve. Služby laboratoře tak potřebujeme každý den a jsme s nimi opravdu spokojeni.
Když do naší ambulance přijdou děti, u kterých máme podezření třeba na astma nebo zvýšenou pohyblivost průdušek, velmi často používáme vyšetření plicních funkcí, kdy děláme základní spirometrickou křivku průtok-objem. U kompenzovaného astmatika ale může být tato křivka úplně v pořádku a teprve fyzickou zátěží (např. standardizovaným testem během) nebo pomocí látek, jako je metacholin, se vyvolá stažení průdušek. Nebo může dojít naopak k výraznému zlepšení křivky po podání léků, které průdušky roztahují. Jedná se o takzvané bronchomotorické testy, které prokážou zvýšenou pohyblivost průdušek, tedy to, co je podkladem astmatu. Ale i astmatik, který je stabilizovaný, v dobré formě a bere léky, může mít tu křivku úplně v pořádku a negativní bronchomotorické testy.
Jsou nějaké laboratorní metody, které jsou nové a alergologové a imunologové by je měli více využívat?
Myslím, že nabídka imunologických a alergologických metod naší laboratoře je velmi široká a přínosná. Vyšetření alergenních komponent, které se začalo používat v posledních letech, je podle mě důležité pro rozhodnutí o následné specifické imunoterapii a další léčbě, stravě či režimu pacienta. Například pokud je u dítěte pozitivní komponenta na trávy, tak víme, že když mu dáme vakcínu, která obsahuje alergeny trav, velmi dobře na ni zareaguje. Protože když jsou čisté komponenty pozitivní, odezva je velmi dobrá. Těchto monosenzibilizovaných pacientů, kteří jsou alergičtí jen na jeden alergen, je velmi málo. I u dětí to vídáme spíše výjimečně. V případě, že pacienti mají hodně vysoké celkové alergické imunoglobuliny IgE, dělám vyšetření ImmunoCAP ISAC. To také často používám u dětí, které mají těžký ekzém, kde může být hodně příčin. U potravinových alergií, ekzematiků a atopických dermatitid má toto vyšetření význam. Existují také komponenty, které jsou život ohrožující, protože můžou vyvolat anafylaktickou reakci.
V jakém věku pacienta jsou alergie obvykle diagnostikovány?
Alergie je celoživotní problém, může vypuknout v kterémkoliv věku. Také se může stát, že alergik, kterému se nedařilo úplně nejlépe, se sám od sebe na určitou dobu zklidní. U pylových alergiků mají velmi dobrý efekt perorální vakcíny. Mám pacienty, kteří jsou čtvrtou sezonu po podání vakcíny a nemají žádné problémy. U převažujícího procenta pacientů vidíme velké zlepšení již v první sezoně po nasazení vakcíny. Někteří pacienti při takové léčbě ani nepotřebují antihistaminika, někteří pouze v těch nejexponovanějších obdobích. Vzpomínám si na pacientku, která chodila pět let na injekční roztočovou vakcínu, a když už byla bez příznaků, začaly se objevovat pylové problémy a chodila tři roky na perorální vakcínu. Užívání dvou vakcín současně ale považuji spíše za zahlcování pacienta.
Většinou alergie začnou v kojeneckém věku atopickou dermatitidou. Jako první se obvykle prokážou potravinové alergie (nejčastěji vejce a mléko). Ve velké většině případů se postupně stav kůže zlepší a pacienti jsou delší dobu bez příznaků. Může se ale stát, že se u nich začnou objevovat aeroalergeny (rýma, astma). V kojeneckém věku se u dětí také setkáváme s obstruktivními bronchitidami. Když se průdušky stabilizují léčbou, někdy z toho děti „vyrostou“, ale z určitého procenta se stanou astmatici. V předškolním a mladším školním věku se pak u dětí začínají objevovat alergické rýmy.
Podíl rodinné dispozice u alergických onemocnění je značný. Jestliže se onemocnění v rodině vyskytne, velmi často bývá i v další generaci. Stává se, že děti předběhnou rodiče, takže první jsou nemocné ony, například alergickou rýmou, a pak ji dostane rodič třeba až ve čtyřiceti letech.
Léčíte i dětské pacienty? Pokud ano, jsou v jejich léčbě či v přístupu k nim nějaká specifika?
Dětští pacienti tvoří hlavní objem mých pacientů. Přístup k nim je diametrálně odlišný od přístupu k dospělým. Především se vždy snažím získat důvěru dětí, aby se nebály a cítily se v ordinaci pohodlně. Často se starám o pacienty od jejich kojeneckého věku. Vzhledem k délce mé praxe jsou někdejší petřínští kojenci již dospělými lidmi a ti ke mně chodí zase se svými dětmi.
S kterými alergiemi se u pacientů setkáváte nejčastěji?
Obvykle k nám přicházejí pacienti s alergiemi na pyly trav, jarních stromů, roztoče, ale i na hmyzí jed a na potraviny. U kojenců jsou nejčastější potravinové alergie s projevy na kůži, s přibývajícím věkem se objevují alergie na aeroalergeny. Alergie na včelí či vosí bodnutí, u které hrozí riziko anafylaktické reakce, se může objevit kdykoliv.
Jak se váš obor změnil během posledních pěti let?
Výrazně se zlepšily možnosti diagnostiky a léčby. Když jsem v osmdesátých letech nastoupila do nemocnice Pod Petřínem, těžcí astmatici prakticky neměli žádnou preventivní léčbu. Užívali léky, které sice odstraňovaly příčinu potíží, ale nepůsobily preventivně. Mívali těžké astmatické záchvaty, které se dnes už nevyskytují. To se s dnešními možnostmi vůbec nedá srovnat. Kolem léčby také proběhla obrovská osvěta. Pan profesor Špičák a jeho spolupracovníci ve školách a u praktických lékařů upozorňovali na zásadní význam inhalační léčby. Dnes je astmatický záchvat spíše raritou a hospitalizace dětí s astmatem absolutně výjimečná.
V osmdesátých letech jsme k diagnostice používali jen kožní testy, které se píchaly intradermálně. Tehdy existovaly české vakcíny, které nebyly špatné, aly byly na jiné bázi než dnes a nebyly standardizované. Postupně pak přicházely inhalační léky, které jsou pro astmatiky úžasné, a nové generace antihistaminik jsou čím dál sofistikovanější a lepší. Obrovský přínos vidím také v edukaci lékařů, nejen alergologů, ale i praktiků, a edukaci škol a rodičů. Mnoho věcí, které dřív bylo nutné řešit v nemocnici, se nyní řeší ambulantně nebo i doma, což je obrovský pokrok.
MUDr. Hana Maršálková
Vystudovala Fakultu dětského lékařství Univerzity Karlovy v Praze (dnešní 2. LF UK), po promoci pracovala přes dvacet let na dětské klinice nemocnice Pod Petřínem, následně na dětském oddělení Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského. Tam složila atestaci I. a II. stupně z pediatrie a atestaci z alergologie a klinické imunologie. V letech 2004 až 2010 působila jako primářka Olivovy dětské léčebny. Od června 2010 pracuje v synlab czech jako alergoložka, klinická imunoložka a vedoucí lékařka ambulancí a poraden.
Autor:
Zdeněk Soudný
