Karcinom děložního čípku patří mezi časté malignity v populaci žen celosvětově. Ročně je v České republice nově diagnostikováno 850-900 případů karcinomu děložního čípku. Incidence je i přes mírný pokles v posledních 10 letech stále vysoká a pohybuje se mezi 15,5-16,3 na 100 000 obyvatel. Toto číslo nás řadí na 13. místo ze zemí EU. Mortalita je též poměrně vysoká a v roce 2015 byla 7,1 na 100 000, což znamená, že na tento karcinom zemřelo 380 žen. V rámci řady studií byla signifikantně potvrzena kauzální souvislosti mezi lidským papilomavirem (HPV) a karcinomem děložního čípku, což spolu s moderními vyšetřovacími metodami významně posunulo možnosti primární i sekundární prevence. Až 80 % žen se během svého života s touto infekcí setká, ale většinu infekcí eliminuje jejich imunitní systém. Cílem koncepce národního screeningu je snížení incidence a mortality tohoto onemocnění. Současný koncept založený na konvenčním cytologickém vyšetření prováděném během preventivní gynekologické kontroly odhaluje až abnormální buňky vzniklé jako následky této infekce. Test na přítomnost DNA HPV se však jeví jako efektivnější, což ukazují výsledky průběžné analýzy české studie LIBUŠE. Díky moderním sofistikovaným metodám lze diagnostiku HPV ještě zpřesnit, dalším cílem je kvalitativní detekce virové E6/E7 messengerové RNA (mRNA) u vysoce rizikových typů HPV. Jak ukazují vědecké studie o úloze tumor-supresorových genů (FAM19A4 a mir124-2) v onkogenezi, tyto geny brání rozvoji nádorového bujení. Pokud však dojde k jejich zablokování cestou metylace v regulačních oblastech, je jejich anti-onkogenní potenciál potlačen. Stanovením úrovně metylace těchto genů je tedy možné predikovat reálné riziko rozvoje karcinomu děložního čípku.
Co je vlastně karcinom děložního hrdla
Histologicky lze konstatovat, že karcinomy vyskytující se v České republice jsou ze 70–80 % karcinomy spinocelulární a z 20–30 % adenokarcinomy. Ostatní nádory jsou raritní a tvoří 1-2 %. Histologická klasifikace je závazná a vychází z poslední platné WHO klasifikace nádorů ženského genitálu z roku 2014. Z biologického hlediska mají karcinomy přednádorová stadia (tzv. prekancerózy), což jsou změny, které jsou ohraničeny pouze na vrstvu epitelu a nemají ještě schopnost metastázovat, mohou trvat 10 – 15 let. Dělíme je na změny lehkého stupně (low grade, lehká dysplasie, CIN I) neboli LG léze, které ve většině případů dokáže orgasnizmus ženy zlikvidovat sám, bez chirurgického zákroku, a tzv. změny vysokého stupně (high grade, střední a těžké dysplasie a karcinoma in situ, CIN II, III), HG léze, které lze ošetřit pouze jednoduchým chirurgickým zákrokem, tzv. konizací.
Cytologický skríning a testování HPV
Význam efektivní prevence je v dobře koncipovaném skríningu. Hlavním kritériem skríningu je v současné době věková hranice žen. Křivka incidence invazivních karcinomů signifikantně stoupá již u žen po 30. roce a často postihuje i ženy v reprodukčním věku, ještě plánující těhotenství, což může někdy komplikovat klinický pohled na invazivitu zákroku. Základní skríningovou metodou je v současné době konvenční cytologie, kdy se pod mikroskopem provede hodnocení v cytologické laboratoři. Cytologické vyšetření je založeno na stěru z hloubky endocervikálního kanálu s následným hodnocením buněčné populace genitálního traktu ženy. Vyšetřování gynekologické cytologie hrazené pojišťovnou zahrnuje onkologické i funkční vyšetření stěrů z cervixu, vaginální sliznice, vulvy a endometria. Spolehlivost této metody závisí na kvalitě odběru a zkušenostech hodnotícího cytologa laboratoře. Přesto spolehlivost záchytu závažných změn je pouze 70-80 %. Cytologická diagnostika je velice složitá a má svá úskalí a i z tohoto důvodu je v současné době diskutovanou otázkou možnost testování HPV, které, jak ukazují výsledky studie LIBUŠE zvyšuje spolehlivost záchytu závažných změn děložního čípku. Jednalo by se o testování na přítomnost onkogenních papilomavirů, které má význam provádět po 30. roce života.
Co ukázala studie LIBUŠE
Tato studie vychází z předpokladu, že prakticky všechny nádory děložního hrdla jsou způsobeny perzistující infekcí lidským papilomavirem (HPV). Disain studie LIBUSE je zmapování výskytu genotypů 16 a 18, přednádorových stavů a zhoubných nádorů ve zdravé populaci českých žen ve věku 30 – 60 let v časovém období tří let. Většina žen se během svého života s touto infekcí setká, obvykle ale dojde k jejímu odhojení díky jejich imunitnímu systému. Cytologické vyšetření většinou odhaluje až buněčné abnormality vzniklé jako důsledek HPV infekce. Dle výsledků se v tomto kontextu test na přítomnost DNA HPV jeví jako efektivnější. Z celkové kohorty testovaných žen mělo 95,3 % negativní cytologický nález. Následné testování na vysoce rizikové typy HPV prokázalo pozitivitu u 7,4 % případů, což znamená, že 2,7 % žen mělo pozitivní testování vysoce rizikového typu HPV a zároveň vykazovalo negativní cytologický nález. To dokazuje zachycení více případů přednádorových změn než při samostatném cytologickém vyšetření.
Negativní výsledek testu a délka přetrvávání negativní predikce testu by pak umožnily prodloužit interval kontrol na 3 až 5 let, což může vést ke zvýšení podílu žen, které se nechají vyšetřit. Ze statistik vyplývá, že v České republice využívá pravidelný screening jen kolem 60 % žen, což může být jedním z důvodů zaznamenávání vyššího počtu nových případů rakoviny děložního čípku než v okolních zemích, proč je u nás zaznamenán zvýšený počet nových případů rakoviny děložního čípku než v okolních zemích. Výsledky studie potvrdily i závěry zahraničních srovnávacích studií, z nichž také vychází, že testování HPV je citlivější než cytologické vyšetření.
Tekutá cytologie
Současnou snahou je také uvést do širokého povědomí metodiku ve vyhodnocení gynekologické cytologie (ThinPrep PAP test), a to díky použití moderní technologie Liquid based cytology (LBC, cytologie v tenké vrstvě) v kombinaci s nástavbovým systémem automatického zpracování digitálního obrazu a napojení na automatické mikroskopy. LBC je technika umožňující odběr vyšetřovaných buněk z děložního čípku do tekutého média v nádobce. V porovnání s konvenční cytologií, při které se buňky natírají na sklíčko, které obsahuje přibližně 100 000-200 000 buněk, je z odběru do tekutého média v laboratoři odstraněn hlen, červené krvinky, mikroflóra a buňky jsou rovnoměrně rozprostřeny na sklíčku v tenké vrstvě, takže stěr je potom lépe diagnostikovatelný v mikroskopu. Díky této automatizované metodě jedné vrstvy buněk bez pozadí je možné lépe eliminovat chybu při hodnocení kdy může dojít u klasické metody k překrytí a přehlédnutí několika málo dysplastických buněk v preparátu. Není ani v lidských možnostech najít v každém mikroskopickém sklíčku a záplavě nenádorových buněk buňky rakovinové. Přehlédnutí rakovinových buněk hodnotícím cytologem v nepřehledném nátěru tvoří zásadní problematiku chybovosti v cytologické diagnostice. Přínosem se jeví použití technologie image analýzy firmy Hologic, kdy počítač najde změněné buňky. Proces probíhá tak, že se naskenuje celé mikroskopické sklíčko připravené technikou LBC a počítač označí s velmi vysokou jistotou všechny podezřelé či rakovinové buňky, které následně interpretuje zkušený cytolog.
Další nezanedbatelnou výhodou v celém diagnostickém procesu je fakt, že nádobky s LBC lze v laboratoři po cytologickém vyšetření skladovat až po dobu 6 týdnů bez změn kvality odebraného materiálu. Lze tak následně u pacientky provést dodatečné vyšetření průkazu HPV, či jiná genetická vyšetření včetně možného imunohistochemického vyšetření průkazu onkogenu p16, což z klasického nátěru nelze.
Testování mRNA HPV
Existuje poměrně velké množství HPV testů. Tyto testy většinou detekují vysoce rizikové typy DNA lidských papilomavirů. Pokud jsou ovšem založeny jen na detekci DNA, prokazují pouze přítomnost viru v organismu. Zcela jiná možnost je založena na testování mRNA. Tato metoda se zaměřuje na mRNA aktivně přepisovaných onkogenů E6 a E7, které zachytí a transkripčně amplifikuje. Ani u tohoto testu samozřejmě přítomnost mRNA onkogenů nemusí stoprocentně znamenat přítomnost karcinomu nebo prekancerózy, protože transkripce genů E6 a E7 může probíhat i u netransformační fáze HPV infekce. Nicméně ve srovnání s DNA testy má stanovení mRNA rozhodně vyšší specifičnost.
Důležité je, z jakého pohledu se na testování díváme. Z hlediska skríningu byla provedena řada studií porovnávajících výsledek testování DNA HPV a mRNA HPV. Závěr ukázal, že metody testování založené na detekci mRNA HPV nemají ve srovnání se strategiemi založenými na testování DNA HPV prokazatelné výhody, což lze předpokládat. Význam testování mRNA ovšem bude značným přínosem v rámci individuálního přístupu ke konkrétní pacientce, kdy může mít testování značný diagnostický význam pro další terapeutické rozhodování. Cílená detekce E6/E7 mRNA může daleko lépe specifikovat stádium onemocnění, neboť exprese E6/E7 v důsledku onemocnění stoupá.
Metylace u karcinomu děložního hrdla
V případě nejasné či pozitivní cytologie a přítomnosti HPV infekce nastupují metody molekulární biologie, jako je například QIAsure Methylation multiplex PCR test. Test QIAsure Methylation je multiplex PCR test v reálném čase specifický pro metylaci a určený k detekci hypermetylace promotorů genů FAM19A4 a mir124-2. Jak ukazují vědecké studie o úloze tumor-supresorových genů (FAM19A4 a mir124-2) v onkogenezi, tyto geny brání rozvoji nádorového bujení. Pokud však dojde k jejich zablokování cestou metylace v regulačních oblastech, je jejich anti-onkogenní potenciál potlačen. Stanovením úrovně metylace těchto genů je tedy možné predikovat reálné riziko rozvoje karcinomu děložního čípku. Jak ukázala řada studií, negativní výsledek testu metylace FAM19A4 / miR124-2 s vysokou pravděpodobností vyloučí přítomnost rakoviny děložního čípku. Test je tedy vhodný jako kontrolní vyšetření pro ženy s pozitivním testem na lidský papilomavirus (HPV) ke zjištění, zda je nutné provést kolposkopii nebo jiné kontrolní postupy a také jako kontrolní test pro ženy, u nichž se ve výsledcích Pap testu nacházejí atypické skvamozní buňky neurčeného významu (ASC-US). Díky testu je možné oddálit invazivní zákrok konizaci, a tím vznikající problémy například s otěhotněním.
Závěr
Je nutné konstatovat, že problematika karcinomu děložního čípku je značně složitá a komplikovaná. Nutností je komplexní pohled na diagnostiku, vhodný scríningový program a zavedení molekulárních metod v testování této malignity. Nedílnou součástí je také kvalitní edukace žen v této problematice a a eliminace negativního pohledu části české populace na přínos očkování proti karcinomu čípku.
*Článek byl uveden ve vydání Acta medicinae Onkologie / Hematoonkologie 2019
Autor:
RNDr. Ing. Libor Staněk, PCTM
